Los tres grilletes de la sanidad

Ernest Lluch popularizó en economía de la salud la figura de los tres grilletes de la sanidad. En su artículo publicado en el primer número de la Revista de Administración Sanitaria de 1997 y titulado “Costos crecientes y éxitos sanitarios públicos”, el ex-ministro de Sanidad desarrollaba las “bolas de preso” que sitúan en continuo riesgo la sostenibilidad de cualquier Sistema Nacional de Salud. Veámoslas.

Primero están las innovaciones tecnológicas y los nuevos fármacos, que mejoran la calidad de la atención al paciente sin reducir el coste; más bien al contrario. En segundo lugar, compramos salud mediante un proceso muy peculiar y distinto a cualquier otro, pues los actos médicos de elegir, consumir y pagar no quedan integrados y equilibrados. Un mercado con relación de agencia, donde el doctor decide, el paciente adquiere y el Estado lo abona (o el seguro si hablamos de sanidad privada). Le recuerdo que usted no escogerá qué vacuna pondrá contra el COVID.

La tercera restricción es todo un reto para los hacendistas: la demanda de servicios tiende al infinito, tanto por el efecto acumulativo de los anteriores grilletes como por la percepción directa de que en la sanidad no existe precio, porque se financia con nuestros impuestos.

Aunque no parezca el mejor momento para señalarlo, se trata de limitaciones objetivas, verdaderas ideas-fuerza muy conocidas sobre la continua expansión del gasto sanitario, que el autor percibiría mientras fue titular de ese ministerio. Hoy, mantienen totalmente su vigencia hasta el punto de ser periódicamente citadas (y reimpresas décadas después) como homenaje académico y humano a quien fue cobardemente asesinado hace 20 años.

La permanente necesidad de mejorar la eficiencia sanitaria, lejos de ser una exigencia inmoral -acusación frecuente- es la consecuencia de una actividad donde la demanda siempre supera a la oferta. No digamos sus retos cotidianos de gestión que incluyen aristas financieras, políticas (estructura y prioridades), profesionales y sindicales.

No debe extrañar que el cargo de gerente de hospital esté considerado como la tarea directiva más compleja de todos los servicios públicos.

Los presupuestos sanitarios ya estaban hechos unos zorros -permítanme la expresión- antes de la llegada de la actual pandemia.. El Tribunal de Cuentas de España ya reconoció hace años que el crecimiento del gasto sanitario en las últimas décadas en las CCAA ha sido muy superior al crecimiento de su PIB autonómico, provocando una situación financieramente insostenible a largo plazo.

Sin embargo, España aparece en las estadísticas como uno de los 20 mejores países para nacer. También para envejecer. La dura contradicción es que nuestra esperanza de vida – atribuible al propio sistema de salud- supone también el principal factor que dificulta la sostenibilidad de nuestro Estado de bienestar, pues afecta tanto al incremento de los costes sanitarios como de las pensiones. Esto nos lleva a la gran pregunta: ¿Cuál es la carga tributaria aceptable por la ciudadanía?¿Preferirán peores listas de espera?

Y en eso llegó la AIReF 

La Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF) es un organismo reciente (menos de una década) cuya creación es una exigencia de la Unión Europea (hablemos claro) ante la desconfianza de los datos que facilitaban los organismos públicos españoles. Es cierto que algunas de sus competencias se solapan con los órganos auditores públicos, lo que propicia algún roce. Por si acaso, el Tribunal de Cuentas ya procedió a fiscalizarlo, marcando el territorio a sus profesionales que gozan también de un gran respeto. Han logrado gran rigor técnico en sus productos y rapidez para elaborarlos, hasta el punto de que durante el pasado otoño, su anterior director (hoy ministro) era presentado en la Cámara de Comercio de Oviedo por el Sindico Mayor de Asturias, Roberto Fernández Llera.

Hace unas semanas la AIReF hizo público su estudio ‘Gasto hospitalario del Sistema Nacional de Salud’ se analiza, revisa y evalúa el gasto farmacéutico hospitalario y el gasto e inversión en bienes de equipo de alta tecnología en los hospitales españoles del Sistema Nacional de Salud (SNS) durante los años comprendidos entre 2002 y 2018.

En su evaluación, propone mejoras que la crisis de la COVID19 ha agravado, tanto de eficiencia en el gasto en farmacia hospitalaria, como de mejor planificación o mayor inversión en alta tecnología y avances en la coordinación de las administraciones públicas competentes.

Se constata una limitada capacidad de decisión de las CCAA en la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y Productos Sanitarios y propone revisar su estructura para dar más peso a las regiones -con solo 3 de los 11 votos posibles- a pesar de que son las que soportan el gasto farmacéutico.

La AIReF analizó los procedimientos de decisión, planificación y adquisición para mitigar los mencionados grilletes sanitarios, permitiendo mejorar las estrategias y propiciar una cultura del uso racional del medicamento y de los bienes de equipo que optimice el gasto público.

Durante el trabajo de campo, realizó sesiones tanto con los grupos de interés como con expertos. También visitaron 41 hospitales de todas las Comunidades Autónomas en los que se llevaron a cabo entrevistas de 7-8 horas de duración con el equipo de directivo.

La AIReF sugiere un organismo independiente, con presupuesto propio, que realice recomendaciones vinculantes para determinados fármacos de alto impacto económico y/o sanitario.

Entre el chorro de datos aportados, destaco uno: la antigüedad de los equipamientos tecnológicos hospitalarios. La mitad de ellos tiene más de 10 años, con una notable variabilidad entre regiones (Asturias sale la mejor parada) como puede verse en el cuadro adjunto y que exigiría una planificación nacional de su renovación.

Por último, el estudio insiste en el tema estrella durante las dos olas del COVID. Propone desarrollar sistemas de información integrados e interoperables, que faciliten su disponibilidad digital y el trabajo en red de los servicios, hospitales y centros de salud. Aquí ya se ha hecho mucho porque les aseguro que, en Alemania o Bélgica, si consultas en otro hospital cercano, debes llevarte las radiografías y los análisis bajo el brazo. Si queremos alcanzar un verdadero sistema “nacional”, sólo esta parte exigirá desembolsar mil millones de euros.

Como en el episodio cervantino, el tercero de los galeotes liberados de sus cadenas por don Quijote le contesta que iba preso por faltarle diez ducados, pues de haberlos tenido hubiera “avivado el ingenio del procurador”. El dinero lo puede casi todo. O, por decirlo en palabras atribuidas a otro genio de la literatura universal, William Shakespeare, si el dinero va por delante, se abren todos los caminos.

Una versión de este artículo fue publicada en La Nueva España

4 comentarios en “Los tres grilletes de la sanidad

  1. Excelente tema! Os gastos com saúde aqui no Brasil também superam o crescimento do PIB. A tecnologia médica, diferentemente de outras áreas, não diminui o gasto; ao contrário com diagnóstico mais preciso determina gastos adicionais. É necessário enfatizar a profilaxia!

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  2. Pingback: De la emergencia sanitaria a la estabilidad financiera de la sanidad pública – Fiscalizacion.es

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