Todos años el ranking internacional del informe de Bloomberg sitúa al sistema sanitario español como el mejor de Europa y el tercero del mundo. El estudio periódico del BID también otorga las más altas puntuaciones de eficiencia a España, comparando el gasto en salud, tanto del sector público como del privado, con resultados medibles.

Nuestro gasto sanitario supone un tercio del presupuesto total en las distintas Comunidades Autónomas, en un escenario permanentemente marcado por su insostenibilidad, incluso antes de la reciente crisis económica. Los esfuerzos por mantenerlo bajo control están siendo importantes. Si comparamos la evolución que del gasto sanitario público total de las CCAA constataremos su disminución un 3% entre 2011 y 2015. Bien es cierto que su composición es desigual, pues la atención primaria ha disminuido un 5,62% mientras que la atención especializada ha aumentado en un 5,96%. El gasto en farmacia y el gasto de personal sanitario también ha disminuido en este periodo.

El gasto en atención especializada es la mayor parte del gasto sanitario, sin que en los últimos años haya descendido como el gasto total. 

La eficiencia del gasto público es una obligación constitucional que está presente en muchos sectores de la vida administrativa pero tiene habituales críticas, cuando se enfrenta con la equidad. También por la dificultad de medir y reducir a números aspectos como la salud.

Auditoría operativa del gasto sanitario

Suele recriminarse a las Instituciones españolas de control externo que hagan pocas auditorías de gestión. Reconocíamos esta debilidad hace ya seis años, comentando algunas instructivas experiencias anglosajonas. Nuestras Instituciones fueron inicialmente concebidas para fiscalizar la regularidad de la rendición pública de cuentas y hasta tiempos recientes no se han planteado colaborar activamente en la mejora de la gestión en el sector público.

Sin embargo, ya son muchos los OCEX de toda España que incorporan a los programas anuales de fiscalización la ejecución de trabajos de auditoría operativa, al amparo de una normativa que respalda sus análisis de eficacia, eficiencia y economía. La Sindicatura de la Comunidad Valenciana es un ejemplo de ello. Acaba de hacer público un polémico informe de Auditoría operativa de la concesión de la asistencia sanitaria integral en el Departamento de Salud de Torrevieja. Ejercicios 2003-2016. Se trata de otra vuelta de tuerca al asunto, tras el informe realizado el año pasado sobre la concesión del área sanitaria de Manises, donde las conclusiones obtenidas respaldaron la gestión privada.

El trabajo evaluó, con criterios de eficiencia, eficacia y economía, la asistencia sanitaria encomendada mediante concesión administrativa en Torrevieja. Una de sus conclusiones apunta que la prestación logra un ahorro del gasto corriente público de 45 millones de euros anuales, «lo que implica un 30% de ahorro sobre el gasto medio de hospitales de gestión pública«.

Contribuye al ahorro que el gasto corriente público per capita sea de 675 euros por persona, mientras que en los centros de gestión pública supera los 964 euros.

A simple vista, la conclusión es sencilla: menores inputs y mejores outputs. Aquí viene el problema y la discusión política. Veamos:

Respecto a los inputs, los costes laborales del concesionario son sensiblemente inferiores a los centros públicos debido a «factores tales como la estructura retributiva, los índices de absentismo del personal, la estructura organizativa de mandos directivos e intermedios y la antigüedad media de la plantilla». Además, cada médico atiende a más pacientes.

En el output, se ofrece una mejor ratio de camas por cada 1.000 habitantes: 1,51 camas, frente a un promedio de 1,61 del sistema de gestión pública. Las listas de espera para las operaciones quirúrgicas se mueven en los 38 días en el caso de los centros de gestión privada, frente a los 64 días de media pública. Por último, en Torrevieja se logró un 63,9% de los objetivos establecidos en los Acuerdos de Gestión, una cifra sensiblemente superior al conjunto autonómico que sólo alcanzó el 47,9%.
Seguro que esto tiene muchos matices, que será bueno discutir.

La directora general de «Eficiencia y Régimen Económico» (curioso nombre) de la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valencia, Carmelina Pla, ha asegurado que la auditoría operativa “no ha tenido en cuenta aspectos extracontractuales que encarecen sustancialmente el modelo de concesión”.

Sostenibilidad sanitaria en Castilla y León

En fin, que las restricciones presupuestarias, más o menos explícitas, fueron generando durante años una bolsa de facturas sanitarias «en el cajón«, como en el resto de los sectores, pero en una cuantía muy elevada, que llegó al máximo en la propia Comunidad valenciana. Su fiscalización se ha convertido en recurrente para los auditores públicos, desde hace años.

En esta linea, destacamos otro interesante informe de auditoría operativa realizado por el Consejo de Cuentas de Castilla y León. Se trata de el Análisis y evolución de la deuda sanitaria no imputada a presupuesto con el objetivo de estudiar el déficit de financiación existente en el periodo 2011-2016, sus causas, evolución, consecuencias.

En esa comunidad, la sanidad se lleva el 33.6% del presupuesto autonómico. Su evolución a lo largo del periodo 2011-2016 se caracteriza, en términos generales, por una cierta estabilidad. No obstante, el peso relativo de la composición del personal ha ido aumentando de manera continuada desde un 41,38% hasta llegar a un 47,59% en 2016.

Allí, la Gerencia Regional de Salud (como otras muchas comunidades) ha generado deuda en todos los ejercicios analizados debido a que el importe del gasto sanitario es muy superior a la dotación presupuestaria del organismo y esto se traduce en la generación de obligaciones pendientes de imputar a presupuesto por falta de crédito.

Como puede apreciarse en la tabla superior, en el ejercicio 2011 el importe de la deuda sanitaria era muy elevado (de hecho, alcanzó su máximo, que había venido aumentando desde los ejercicios anteriores). En el año 2012, año en que tuvo lugar la aplicación del mecanismo extraordinario de financiación de pago a proveedores, la deuda se redujo considerablemente, pero desde dicho ejercicio, de nuevo la deuda ha ido aumentando.

«De forma recurrente se genera gasto que excede las consignaciones presupuestarias, lo que constituye la deuda»

El informe evidencia la dificultad de aplicar restricciones presupuestarias, pues “cuando la dotación presupuestaria se reduce, la deuda inevitablemente aumenta porque en este ámbito de actuación existen gastos que no pueden dejar de producirse”.

Concluye que existe una «insuficiencia estructural de los créditos iniciales para dar cobertura a las obligaciones de cada ejercicio, a pesar de conocerse el gasto real producido en ejercicios inmediatos anteriores». En definitiva, cerrada la puerta de la jaula para mayores ingresos, los gobiernos se ven incapaces de domar este tigre, a la espera de una solución que algún día llegará …

Así lo veíamos hace doce años

Para terminar, una noticia con un interesante debate sobre eficiencia. El caro robot Da Vinci de un millón de dólares para cirugía de precisión, que permite pelar y coser después una uva dentro de una botella: ¿un lujo?