¿Qué modelo hospitalario es mejor?

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modelo-pasarela.jpgLa Cámara de Cuentas de Andalucía incluyó, dentro del Plan de Actuaciones para 2009, un informe de fiscalización sobre el análisis comparativo de la gestión desarrollada en el ejercicio 2008 por dos hospitales del sistema sanitario público de Andalucía: Hospital Costa del Sol (empresa pública) y el Hospital Virgen de Valme, organismo dependiente del Servicio Andaluz de Salud (SAS).

El primero,  la Empresa Pública Hospital Costa del Sol (Málaga), da cobertura a una población de 372.964 (Padrón 2008) con 348 camas y una plantilla media de 1.412 trabajadores (personal laboral: 1.283 sanitario y 129 no sanitario).

El Hospital de Virgen de Valme (Sevilla) dispone de 555 camas y una plantilla media de 2.481 personas (personal estatutario: 1.875 sanitario y 606 no sanitario). La población de cobertura atendida por el hospital es de 349.964 habitantes (Padrón 2008).

El objetivo que se planteaba en el trabajo de fiscalización era el análisis comparativo de la gestión desarrollada en el ejercicio 2008 por los dos centros hospitalarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía, con el fin de determinar si la diferencia de régimen jurídico y dependencia funcional, arrojaba diferencias en términos de eficacia, eficiencia, economía, equidad y calidad de las prestaciones sanitarias.

La prensa presenta como conclusión (El País) que los centros sanitarios que son empresas públicas son más económicos que los que dependen del SAS.  Se han analizado los niveles de fijación de objetivos y su grado de integración, tanto los incluidos en los contratos programa de los dos centros hospitalarios, como los objetivos internos fijados por las direcciones de los centros, así como los tiempos de respuesta para intervenciones quirúrgicas.

Principales conclusiones

La estructura organizativa de ambos centros hospitalarios es diferente, aunque pertenecen al Sistema Sanitario Público de Andalucía. Desde su creación, el Hospital Costa del Sol introduce el concepto de organización de los servicios clínicos como “Áreas Integradas de Gestión” (AIG) dependiendo orgánica y funcionalmente de la dirección y subdirección médica y agrupando especialidades asistenciales con objetivos comunes.

La organización por AIG se diferencia de la tradicional por servicios de especialidades asistenciales, en que aquellas disponen de autonomía en la gestión de sus recursos económicos y de personal.

El Hospital de Virgen de Valme, integrado en la red de centros hospitalarios dependientes del SAS, se organiza bajo la dirección unipersonal del director gerente, del que dependen la subdirección gerencia, y las direcciones médicas, enfermería, servicios generales y económico-administrativa, además de nueve subdirecciones.

En cuanto a la parte asistencial, el hospital se encuentra en un momento de transición desde la tradicional organización por servicios de especialidades, a la organización por “Unidades de Gestión Clínica”, concepto asimilable a las “Áreas integradas de Gestión” del Hospital Costa del Sol.

En ambos hospitales, la gestión por procesos se encuentra implantada en la vertiente de gestión clínica, pero no en cuanto a la gestión de recursos que en ambos centros está orientada a la dirección o gestión por objetivos.

Objetivos

Respecto a la fijación y consecución de objetivos, los dos hospitales tienen definidos sus objetivos en el contrato programa, y en ambos sistemas de gestión los profesionales se sienten implicados en su consecución.

Se han analizado los procedimientos de fijación y evaluación de objetivos en los dos centros sanitarios, comprobando el cumplimiento de los principios generales definidos en el contrato programa además del cumplimiento de los objetivos específicos por áreas establecidos por cada uno de los hospitales. En todos los casos se ha podido comprobar la negociación y aceptación expresa del trabajador. La documentación justificativa archivada en los expedientes de cada una de las direcciones, en general, está completa y contiene toda la información necesaria para que el trabajador conozca los objetivos marcados, la evaluación que le corresponde y las áreas de mejora.

Hospital Costa del Sol

Las retribuciones del personal directivo y directores de líneas de procesos del Hospital Costa del Sol se encuentran fuertemente ligadas a la consecución de los objetivos marcados en el contrato programa (40% director gerente, 35% direcciones AIG).

En términos generales, el hospital ha cumplido los objetivos fijados en el contrato programa, este hecho determina que todos los puestos directivos hayan percibido el 100% de las retribuciones en concepto de incentivo.

Hospital de Virgen de Valme

En el caso del Hospital de Virgen de Valme, que también alcanza los objetivos marcados en el contrato programa, los conceptos retributivos vinculados a la consecución son inferiores que en el Hospital Costa del Sol. En el ejercicio 2008, el porcentaje de productividad correspondiente al equipo directivo ha variado en una horquilla entre el 12 y el 15% de las retribuciones percibidas.

Eficacia y eficiencia

En cuanto a la eficacia y eficiencia, se destacan las siguientes conclusiones obtenidas de los resultados de los siguientes indicadores de actividad:

Actividad de hospitalización

El Hospital Costa del Sol, aunque con mayor población de cobertura, presenta un número menor de ingresos en el ejercicio. La frecuentación hospitalaria es superior en el Hospital de Virgen de Valme. El indicador que mide la “estancia media” es uno de los que presenta más diferencia entre los dos hospitales. En el Hospital de Virgen de Valme la estancia media resulta un 30% superior respecto del Hospital Costa del Sol. Este resultado afecta de forma negativa al resto de indicadores (rotación, índice de utilización de estancias, etc.). El Índice Utilización de Estancias (IUE2) para los dos hospitales presenta valores por debajo del valor medio esperado, un 20% en el Hospital Costa del Sol y un 5% en el Hospital de Virgen de Valme.

– Actividad de consultas

El número total de consultas externas realizadas en el ejercicio es un 54% superior en el Hospital de Virgen de Valme a pesar de tener menor población de cobertura.

Si se considera el número de salas disponibles en un centro y otro, puede observarse una utilización de las salas muy superior en el Hospital Costa del Sol, en el que cada espacio físico es utilizado para una media de 20 consultas diarias, frente a las 13 calculadas para el Hospital de Virgen de Valme. Los factores que influyen, en la mayor utilización de los recursos disponibles en el Hospital Costa del Sol son la accesibilidad horaria de los profesionales y la ubicación más centralizada de las salas de consulta.

Ambos hospitales presentan el mismo porcentaje de consultas sucesivas (57%), lo que quiere decir que en un 43% de los casos se consigue el alta del paciente en una primera consulta.

Actividad de urgencias

El Hospital Costa del Sol tiene una mayor población de cobertura y atiende a un número más elevado de pacientes en el servicio de urgencias. Según los resultados obtenidos, el Hospital Costa del Sol realiza una gestión del servicio de urgencias más eficiente que el Hospital de Virgen de Valme, al resolver los episodios de urgencias con un menor número de ingresos y con un porcentaje inferior que el Hospital de Virgen de Valme de traslados a otros centros.

La elevada frecuentación de urgencias tiene como consecuencia inmediata demoras en la prestación de asistencia al usuario. Por lo tanto, estos servicios son los más afectados por el número de reclamaciones. Ambos hospitales tienen un número muy similar de reclamaciones de usuarios, aunque el servicio de urgencia del Hospital Costa del Sol recibe un 137% más de reclamaciones que el Hospital de Virgen de Valme.

Actividad quirúrgica

La actividad quirúrgica tanto programada, como urgente y la resolución de Cirugía Mayor Ambulatoria, resulta superior en el Hospital de Virgen de Valme, centro que cuenta con un número superior de quirófanos y de camas en hospitalización.

La estancia preoperatoria, en el caso de cirugía con ingreso, es superior en el Hospital de Virgen de Valme. Una disminución potencial de las estancias preoperatoria contribuiría a una disminución (potencial) de la estancia media del hospital y del IUE2.

El indicador relacionado con la calidad de la asistencia, prevalencia de enfermedades nosocomiales, ofrece resultados más favorables en el Hospital Costa del Sol.

Del análisis comparativo de las tasas de indicación quirúrgica se observa que en el Hospital de Virgen de Valme se prescribe más cirugía por 100.000 habitantes que en el Hospital Costa del Sol.

En concreto, la tasa de indicación quirúrgica en los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)“Sustitución de articulación mayor excepto rodilla”, presenta unos valores muy alejados de la media en los dos hospitales, muy por encima en el caso del Hospital de Virgen de Valme (55,6%) y muy por debajo en el Hospital Costa del Sol (-53,8%).

Según el análisis realizado, el Hospital Costa del Sol cumple los plazos de garantía establecidos en el Decreto 209/2001, del 18 de septiembre de la Consejería de Salud y en la Orden de 20 de diciembre de 2006.

En relación con el Hospital de Virgen de Valme, las incidencias detectadas en el Registro de Demanda Quirúrgica impiden confirmar los datos aportados por el sistema de Gestión de Demanda, sobre el cumplimiento de plazos de garantía quirúrgica en este centro sanitario.

Resumen económico

Respecto a las conclusiones de carácter económico, el Hospital Virgen de Valme presenta una situación deficitaria acumulada, ascendiendo el total de gastos pendiente de imputación a presupuestos al cierre del ejercicio 2008 a un importe total de 3.892.993 €. La situación financiera de la empresa pública permanece saneada, sin que se acumulen pérdidas de ejercicios anteriores. Durante el ejercicio 2008 se aprueba un expediente de modificación presupuestaria por importe de 338.300 € para cubrir el déficit de explotación del ejercicio.

Todos los indicadores calculados con relación a los gastos de personal son más favorables en el Hospital Costa del Sol, que se comporta de forma más eficiente en la relación entre la población de cobertura, así como la actividad desarrollada, y los totales de gastos de personal (personal sanitario y, sobre todo, personal no sanitario).

En los puestos de jefaturas de servicios asistenciales se produce una convergencia desde el modelo laboral al estatutario, al menos desde el punto de vista de las retribuciones. En cuanto a los puestos correspondientes a la primera línea de dirección, la retribución media en el Hospital Costa del Sol es un 19% más elevada que la recibida por los puestos homólogos en el Hospital de Virgen de Valme.

Los consumos en farmacia y material fungible relacionados con los puntos GRD, como estimación del coste de los procedimientos realizados en los centros sanitarios, resultan más favorables para el Hospital de Virgen de Valme.

Para las prótesis cardiovasculares, el indicador de consumo por puntos GRD, aunque es más favorable para el Hospital de Virgen de Valme, la diferencia no es significativa, pero el mismo indicador calculado para prótesis de trauma y osteosíntesis supone un coste por puntos un 34% superior en el Hospital Costa del Sol (763 € frente a 566 €).

El gasto total por habitante es un 58% superior en el Hospital de Virgen de Valme. A este respecto se debe tener en cuenta que no se han incluido los importes correspondientes a los gastos centralizados que asumen directamente los Servicios Centrales del SAS como centro director del organismo autónomo (inversiones centralizadas, mantenimiento de equipos informáticos, asesoría jurídica, gestión de nóminas, etc.).

La relación del total gastos de explotación con la complejidad y el coste estimado de los procesos realizados, representado por el peso y los puntos GRD, aportan resultados más favorables para el Hospital Costa del Sol, excepto para los consumos de farmacia, fungible sanitario y prótesis.

La facturación a terceros en el ejercicio 2008 ha ascendido a 642.635 € en el Hospital de Virgen de Valme y 3.784.935 € para el Hospital Costa del Sol. En el caso del Hospital de Virgen de Valme, los importes correspondientes a las facturaciones realizadas se ingresan en la Tesorería del SAS, cuenta restringida de ingresos, es decir, que el hospital no dispone directamente de los importes facturados correspondientes a la asistencia sanitaria que ha prestado. Por el contrario, los importes facturados por el Hospital Costa del Sol, sí se imputan a la tesorería propia del hospital, por lo que el centro puede determinar el destino de los fondos en el momento de su devengo.

En los últimos tres ejercicios, las inversiones en infraestructura en el Hospital Costa del Sol han sido superiores en un 34% a las realizadas en el área hospitalaria Virgen de Valme.

Calidad

En relación con la satisfacción de los usuarios se observa un alto nivel de satisfacción en ambos hospitales públicos.

La valoración por el usuario del Hospital Costa del Sol, medida a través de encuestas de satisfacción, es sensiblemente superior respecto a la del Hospital de Virgen de Valme, al ser valorado por encima de la media andaluza en un total de 15 indicadores y no presenta ninguna percepción de calidad por debajo de esta.

En contraste con los resultados de las encuestas realizadas, los cuestionarios cumplimentados al alta asignan valores de satisfacción sensiblemente superiores al Hospital de Virgen de Valme, que sólo se encuentra por debajo de la media en la valoración de la comida.

CONCLUSIÓN GENERAL

Como resultado de los análisis realizados y las conclusiones expuestas en los puntos anteriores, se puede concluir que:

– Ambos hospitales alcanzan los objetivos estratégicos definidos desde la Consejería de Salud y el SAS.

– Las diferencias fundamental es entre los dos modelos se centran en el diseño de la estructura y régimen jurídico del personal. La dirección gerencia del hospital Costa del Sol dispone de la competencia y capacidad de selección de los profesionales que entran a formar parte de la organización (relación laboral). La estructura de personal del hospital Virgen de Valme le viene impuesta a su dirección (relación estatutaria). El mantenimiento del alto coste de personal afecta de forma definitiva a la relación coste / actividad.

– La gestión económica y financiera resulta más flexible e independiente en el Hospital Costa del Sol que sin encorsetamientos presupuestarios permite a la empresa gestionar su estructura de gastos, ingresos e inversiones.

– El Hospital Costa del Sol resulta más económico y eficiente en la gestión de los recursos disponibles, con un coste total de la asistencia prestada por habitantes un 58% menor que el Hospital de Virgen de Valme.

– En los consumos de farmacia, material fungible y prótesis, la eficiencia, medida en la relación coste /complejidad, resulta favorable al Hospital de Virgen de Valme.

La calidad de la asistencia prestada en los dos hospitales se encuentra por encima de la media de los hospitales andaluces de su nivel, siendo alta en los dos centros sanitarios que cumplen los requisitos de accesibilidad exigidos por la Consejería de Salud.

En una primera valoración a El País, la Consejería de Salud contestaba que las diferencias económicas entre los dos centros pueden deberse a otras causas además del régimen jurídico, como son el hecho de que el Valme tenga hasta dos sedes hospitalarias y tres centros de especialidades, así como que el centro sevillano ofrece servicios más complejos y tecnológicos y su población tiene un perfil “más rural” y con un alto índice de enfermedades crónicas.

5 comments on “¿Qué modelo hospitalario es mejor?”

  1. Buen artículo sobre los distintos modelos de gestión publicos (publico puro y duro y gestión de colaboración publico-privado) de la sanidad. Si yo bien opto por un modelo publico de gestión (y el mantenimeinto de la categoria de personal estatutario y no laboral), si que considero que es necesario una reforma seria de la financiación e imputación presupuestaria de los gastos sanitarios.

    A colación de esto último, sin duda alguna, el gran problema de la sanidad publica en estos momentos es el de la financiación del gasto sanitario, tomemos como ejemplo noticias aparecidas en prensa recientemente en Castilla y León:
    http://www.nortecastilla.es/v/20101025/castilla-leon/sanidad-adeuda-trece-millones-20101025.html

    Un saludo y muchas gracias.

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  2. Gracias por la entrada Antonio.

    Estos informes de control operativo deberían ser mucho más habituales y con más sujetos de estudio. Pero algo es algo. Algún día, antes de dedicir dónde nos operan, iremos a una web para consultar los indicadores de eficacia, eficiencia, economía, equidad y calidad de las prestaciones sanitarias.

    Y como contribuyentes, también, no sólo como pacientes-enfermos. Y quien dice hospitales, podríamos decir colegios, universidades, centros de día…

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  3. Lo del déficit de la sanidad pública constituye un ‘problema’ artificial: mera ‘estrategia’ política.

    Cuando los gobernantes públicos elaboran (bien) el presupuesto se ponen nerviosos (tampoco mucho) observando lo que ya saben y prefieren eludir: el conjunto de los gastos públicos reales es menor que el conjunto de los ingresos públicos reales …
    No pueden pedir más dinero prestado: ni obtener más ingresos (reales) ni reducir gastos (reales): ¿qué hacer? … ¿apretarse de verdad el cinturón y perder las elecciones por ‘falta de actividad’? … ¡Nanai de la China¡

    “Solución estratégica”: un trocito de lo que FALTA EN EL CONJUNTO se pone como previsión de ingresos … (de más … que nunca llegará), otro trocito se pone de menos en el presupuesto de gastos en general (es decir, que en todos los ámbitos competenciales se realizarán algunos gastos sin crédito presupuestario y, en consecuencia, el proveedor tardará más tiempo en cobrar -*-) y, de COLOFÓN, como las dos falacias anteriores son insuficientes para presentar un presupuesto formalmente cuadrado, se “mete mano” de verdad en la SANIDAD: sólo se presupuesta un, por ejemplo, 70% del gasto real de la sanidad …

    “Virtudes” de la “solución estratégica”:

    1. Ya vendrá otro y apechugará …
    2. Aunque todo el mundo conoce que en verano se termina el crédito para el gasto sanitario, ¿a ver quién es el guapo que paraliza la actividad?
    3. Buena parte del “discurso” político ya está arreglado: “estamos infrafinanciados” … especialmente en “sanidad” …
    4. El sector médico (y/o de seguros) privado encantado de la vida …

    En definitiva, ¿por qué no se opta por presupuestar el 100% del gasto real en sanidad … y se ‘traslada’ y predica el ‘problema’ sobre la financiación de la policía autonómica?, ¿por qué no sobre la financiación de la enseñanza primaria?, ¿por qué no sobre la financiación de la cultura?, … ¿por qué no sobre la financiación de las embajadas en el extranjero? …

    Un cordial saludo.

    (*) Presupuestos futuros que nacerán hipotecados –cada vez más- con gastos, sin crédito, realizados en ejercicios anteriores.

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  4. Enhorabuena por esta entrada que creo que está en la línea de lo que muchos esperamos: transparencia y rendición de cuentas efectivas.

    Comparando en profundidad y con seriedad los resultados de distintos modelos organizativos, y también los resultados de prácticas diversas dentro de un mismo modelo, visiluazaremos claramente la losa de las prácticas ineficientes.

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  5. Para comparar los indicadores de ambos centros, a bote pronto entiendo que es preciso conocer:
    – La Cartera de Servicios de los 2 hospitales
    – La edad media de la población asistida en uno y otro, así como si el peso de la población residente extranjera comunitaria incide de forma relevante en el Hospital de la Costa del Sol
    – El nivel de concertación de servicios externos en áreas tan importantes como Cocina, Lavandería, Mantenimiento, Celadores, etc…
    – El nivel salarial de las empresas subcontratadas, pues en algunoss casos la reducción de costes se produce merced a que las retribuciones de las empresas no están referenciadas al nivel salarial del personal estatutario.
    Un saludo

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