Mejores prácticas en auditoría operativa

Los informes de auditoría operativa son complejos por naturaleza. Decíamos hace 13 años -en Cataluña precisamente- que frente a los métodos “estándar” de la auditoría de cumplimiento, cada auditoría operativa es distinta e incorpora una mayor libertad de criterio para el auditor. El reto del folio en blanco que nos recordaba Eduardo Ruiz en el fantástico CCIL’21. Por cierto, que el CCIL’25 ya está asignado a Córdoba (16 y 17 de octubre de 2025) y promete ser una de las grandes reuniones del año.

Hoy traemos a la comunidad fiscalizadora el informe 20/2024 de la Sindicatura de Cuentas de Cataluña, relativo al Servicio Catalán de la Salud: prestación del servicio extrahospitalario para la atención a la insuficiencia renal, ejercicio 2022.

El trabajo, presentado hace un par de meses por la síndica Maria Àngels Cabasés como ponente, tenía como objetivo fiscalizar la eficiencia, la eficacia y la economía en la prestación del servicio extrahospitalario de atención a la insuficiencia renal llevada a cabo por el Servicio Catalán de la Salud (CatSalut).

El informe ha incorporado el enfoque evaluador en la planificación y ejecución de los trabajos, e incluye objetivos propios de la evaluación de programas y políticas públicas, además de incorporar la perspectiva de actores fundamentales de dicha política: el CatSalut, la Sociedad Catalana de Nefrología, los profesionales sanitarios y las asociaciones de pacientes.

El CatSalut presta el servicio de diálisis extrahospitalaria mediante contratación administrativa y por tanto, sujeta a los principios generales de libertad de acceso a las licitaciones, transparencia, no discriminación e igualdad de trato entre licitadores.

En el año 2022 el 45,3% de las sesiones de diálisis se realizaron por parte de centros extrahospitalarios―3.295 pacientes―, mientras que el resto, 54,7% ―3.514 pacientes―, las realizaron centros hospitalarios de la red hospitalaria de utilización pública. Esa actividad extrahospitalaria se llevaba a cabo en centros de diálisis contratados por el CatSalut mediante contratos administrativos de gestión de servicios con empresas principalmente privadas y con una empresa pública, con un gasto total de 97,85 M€ en el ejercicio 2022.

Las conclusiones más relevantes de la fiscalización realizada:

Pertinencia. El Plan estratégico está obsoleto

• El Plan estratégico de ordenación de la atención al paciente nefrológico, vigente en el ejercicio fiscalizado, se halla obsoleto. El CatSalut cuenta con unas herramientas para la planificación de la actividad y la identificación de las necesidades del servicio, pero no ha actualizado aspectos clave como la definición de las funciones de los niveles asistenciales y los criterios territoriales de apertura de nuevos puntos de atención.
• El volumen de la actividad contratada no varió en función del número de pacientes que necesitaban hemodiálisis. En 10 centros la actividad facturada superó el importe máximo fijado en las cláusulas adicionales de los contratos en un total de 8,41 M€.

Eficacia. Objetivos inclumplidos

• De acuerdo con el informes, los objetivos previstos en el Plan estratégico en cuanto al número y a la ubicación de puntos de atención hemodialítica no se cumplieron. En el año 2022, un 9,79% de los pacientes vivían a una distancia superior a 20 km del centro de diálisis más cercano, dato que superaba el objetivo previsto.
• El CatSalut no ha evaluado la satisfacción de los usuarios. Uno de los aspectos que más problemas genera a los usuarios es el del transporte sanitario.
• Se han observado áreas de mejora en la identificación, registro y prevención de la enfermedad renal crónica.

Eficiencia

• El informe de necesidades de la contratación extrahospitalaria no estaba suficientemente justificado y en opinión de la Sindicatura hay hechos que podrían constituir indicios de comportamiento colusorio entre las empresas ganadoras del concurso.

Economía. Sin estudio de costes ni validación del servicio prestado

• El coste de la prestación del servicio no está acreditado a partir de un escandallo o estudio de costes que justifique las tarifas que el CatSalut satisface a los centros. El coste anual que el CatSalut asume por un paciente en hemodiálisis extrahospitalaria, calculado por la Sindicatura (47.744 €), supera el coste de la hemodiálisis hospitalaria (42.461 €) y el de la diálisis peritoneal (29.724 €).
• El CatSalut no cuenta con un sistema de validación suficientemente robusto de la facturación para prevenir, evitar o revertir la posibilidad de que en algunos centros hayan facturado servicios no realizados. La Sindicatura ha detectado facturas de sesiones de diálisis de diferentes centros por el mismo paciente y día.

Coherencia y equidad

• Pese a que las técnicas domiciliarias hace años que son recomendadas por diferentes organismos, la diálisis peritoneal está infrautilizada. La evidencia obtenida por la Sindicatura pone de manifiesto carencias en la financiación de los tratamientos domiciliarios y un claro componente socioeconómico en el acceso a estos tratamientos.

En resumen: un gran trabajo

El informe de fiscalización ha exigido al equipo auditor un enorme esfuerzo. Aplicando en casa la propia metodología empleada, supongo algo de sinsabor pues quedará el reconocimiento en un círculo reducido de destinatarios en la sanidad catalana donde me consta ha tenido mucha repercusión. Además su técnica será todo un ejemplo de buenas prácticas para los profesionales.

Así, se ha puesto de relieve problemas capitales de gobernanza que afectan a la planificación de los puntos de atención hemodialítica, a la concurrencia de la contratación del servicio y a la justificación de su externalización, a la prevención de la enfermedad renal crónica, al volumen de tratamientos domiciliarios, al acceso vascular de los pacientes, al transporte sanitario del paciente renal y también al control y a la evaluación de los contratos.

Por tanto, concluyen que los hechos descritos en relación con la política de prestación del servicio extrahospitalario de diálisis no garantizan un marco de actuación que responda a los principios de economía, eficacia y eficiencia, ni a criterios propios de la evaluación de políticas públicas, en la pertinencia, la coherencia de la política, la equidad y gobernanza de la intervención pública.