La descentralización de servicios públicos tiene innumerables ventajas. Despierta la conciencia de los costes y la capacidad de innovación; mejora la eficiencia en la prestación, con enfoques más orientados al cliente o a la rendición de cuentas. Aunque permite una mayor flexibilidad en la organización del trabajo, también presenta problemas.

Desde el punto de vista financiero, la transferencia de las competencias en materia sanitaria, del Estado a las Comunidades Autónomas (CCAA), trajo muchos de esos beneficios, pero también supone un reto de gestión para un tercio del gasto autonómico con importantes tensiones presupuestarias. En el período 1999-2005, el gasto sanitario público total en España presenta un crecimiento medio anual del 8,53% y la remuneración de los asalariados un 7,7%. Ambas cifras son muy superiores a la inflación media del periodo.

Déficit sanitario.

Por otra parte, los gastos sin partida presupuestaria, trasladados a ejercicios posteriores, comenzaron a aflorar en las Consejerías de Sanidad de la gran mayoría de las CCAA. Como simple muestra, unos ejemplos: el Servicio Catalán de Salud presentaba en 2005 un montante de 1.577 millones de euros sin soporte presupuestario (Sindicatura de Cataluña, informe 1/2005, pág. 202), la Agencia Valenciana de Salud que traslada 1.224 millones de euros (Sndicatura valenciana, C. General – Año 2006, pág. 27) y el Servicio Andaluz de Salud que tiene pendiente de aplicar al presupuesto del ejercicio 2005 un total de 479 millones de euros (Cámara de Cuentas de Andalucía, Cuenta General 2005, pág. 180). Entre las CCAA más pequeñas encontramos 94,8 millones de euros sin partida presupuestaria en el Servicio de Salud de Islas Baleares (pág. 97 del informe de la Cuenta General-2006) o los 48,7 millones de euros del Servicio Canario de Salud (Informe de la Cuenta General-2005, pág. 139).

El año 2005 supone un avance en la transparencia del gasto sanitario, al poner en marcha el gobierno español una operación de «rescate financiero» por un presunto déficit sanitario. Se constituye el Grupo de Trabajo para el Análisis del Gasto Sanitario (GTAGS) cuyo Informe ya fue presentado en esta bitácora. Ahora comienzan a aparecer los primeros estudios sobre sus resultados, que analizan diversas vertientes de su contenido. El número 49 de la Revista Presupuesto y Gasto Público, correspondiente a diciembre del año 2007, se dedica por entero al sector sanitario.

Medidas de racionalización

Por una parte, la capacidad de compra de las CCAA se ha fragmentado respecto al antiguo INSALUD. Ahora, la contratación de obras, suministros o servicios se afronta desde una perspectiva local y las economías de escala que antes se podía ofertar a los proveedores se ven reducidas.

En definitiva, se produce una atomización de los demandantes, mientras que los oferentes plantean sus estrategias desde una perspectiva nacional o internacional. Francisco L. Sánchez Prieto en un interesante artículo recuerda que, al actuar a través de múltiples centrales de compras, segmentan el mercado y aplican diferentes condiciones, no alcanzando siempre los mejores precios y condiciones dentro de cada central de compras.

Las medidas de racionalización de la gestión permiten una mayor eficacia y un empleo más eficiente de los recursos, pero tienen límites. Los cambios normativos que propician una organización más flexible y acorde con las necesidades actuales son imprescindibles y, en este sentido, la Ley 30/2007 de Contratos del Sector Público resulta prometedora para la racionalización de las compras, permitiendo aumentar la competencia entre empresas.

El coste de las transferencias

La transferencia desde el Estado a las CCAA, en sí misma, no produce un efecto global sobre el gasto sanitario por persona. Así, José R. Repullo Labrador en un artículo titulado ¿Saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? analiza desde el año 2001 los datos publicados en 2007 por el GTAGS. Concluyen que las CCAA con trasferencias (7 con 19,7 millones de población protegida) y las gestionadas por el Estado (10 con 12 millones), tenían un gasto sanitario medio por persona similar (821 frente a 812 euros).

Con esta nueva arquitectura descentralizada, el autor detecta dos tipos de costes incrementales:

– Crecimiento de la función pública autonómica que no podrá ser compensada con la reducción de la central, tanto por el efecto «clonación» de los niveles técnicos y de decisión, como por la inercia funcionarial que hará difícil la disminución o modificación a medio plazo de estructuras centrales.

– Efecto inflacionario en las retribuciones del personal. Aquí han coincidido diversos fenómenos. Las CCAA que habían recibido la trasferencia del INSALUD, tenían en 1999 un diferencial para personal facultativo especialista de casi un 6% con respecto a las que aún se gestionaban por el INSALUD; al parecer, las administraciones autonómicas fueron más sensibles a las presiones sindicales y profesionales que la administración central; Tras la trasferencia en 2002 de las últimas CCAA, se produce un rápido efecto de acercamiento con las retribuciones mejores existentes (o agravio comparativo). En 2004, estas CCAA han rebajado ese diferencial a tan sólo 2,15%. Eso por no hablar de las reducciones de la jornada de trabajo acordadas con los representantes sindicales de los facultativos.

Retos

La descentralización debe llevar aparejada la suficiente información y conocimiento, como para comparar costes y resultados y modular o replantear políticas y procesos. Por ello, se precisa avanzar en dos planos.

– Planteando un Pacto de Estado para la sanidad. La alta rivalidad política entre los dos grandes partidos ha sido un elemento determinante en la parálisis de cualquier avance que garantice el futuro financiero del sistema. La nueva legislatura de 2008 determinará las coordenadas del acuerdo en el marco de la nueva ley de financiación autonómica.

– Aumento de la transparencia. La disponibilidad de datos que ha propiciado la constitución del Grupo de Análisis del Gasto Sanitario es un gran avance que debería continuar. Ha de garantizarse la equidad del sistema, sobre todo en momentos como el actual en que la falta de médicos resulta evidente.