La Audiencia de Cuentas de Canarias aprobó el mes pasado un Informe sobre la Evaluación de la Gestión del Gasto de las Administraciones Públicas Canarias en el Sector de la Sanidad, ejercicios 2004-2007. 

La Institución que preside Rafael Medina Jáber (ver entrevista) acomete una loable incursión en el complejo mundo de la evaluación de políticas públicas, como se hizo con la política turística. Tanto la auditoría operativa como la evaluación tienen similitudes y diferencias. El completo manual europeo de auditoría de gestión recuerda que la evaluación es la “valoración de las intervenciones según sus resultados y repercusiones, sin perder de vista las necesidades que aspiran a satisfacer”.

Evaluación y auditoría

Ambas actividades (evaluación y auditoría de gestión) implican el examen de las políticas y los procesos de ejecución, así como de las consecuencias de éstos, en la evaluación de la economía, la eficiencia y la eficacia de una entidad o actividad. Ambas requieren conocimientos, habilidades y experiencia similares y se sirven de métodos afines para la recopilación y análisis de datos. Su principal diferencia radica en el contexto en el que se llevan a cabo y en el objetivo de cada una de ellas.

La auditoría de gestión se encuadra en un marco de rendición de cuentas y los organismos interesados han de responder de la administración de los fondos y deben facilitar información significativa y fiable para determinar cómo ha sido la gestión. Las auditorías de gestión son llevadas a cabo por auditores que mantienen su independencia al elegir y determinar la manera en que realizan su trabajo y en que comunican sus resultados a la autoridad de aprobación de la gestión.

Gestión sanitaria en Canarias

De la veintena de conclusiones del informe de la evaluación sanitaria me gustaría destacar dos:

- De la información reciente se desprende que la sostenibilidad del sistema de salud está en entredicho, motivado por el envejecimiento de la población lo que hace que aumente el número de enfermos crónicos, que junto al coste de las nuevas tecnologías acarreará un incremento del gasto sanitario.

- Existe un desajuste entre el presupuesto aprobado en cada ejercicio y el gasto real. Los presupuestos se hacen con respecto a las previsiones del año anterior y no con respecto al gasto real, de ahí que haya un desfase entre ambos conceptos en la financiación del sistema en los ejercicios analizados.

El informe pertenece a al periodo de las vacas gordas. Omito recordar la actual política de recortes generalizados en los programas presupuestarios de la sanidad que agravará la situación, al día de hoy.

No olvidemos que los gastos sanitarios han sufrido, en los últimos años, un considerable incremento por diversas razones: el importante incremento demográfico, la universalización de la cobertura sanitaria y la implantación generalizada de las nuevas tecnologías con alto coste de inversión, manejo y mantenimiento.

 El reciente Libro blanco sobre el sistema sanitario español ya dejó constancia de la preocupación  ante una serie de problemas que pueden poner en cuestión su sostenibilidad debido al incremento progresivo de los gastos sanitarios. Estos problemas se refieren a aspectos financieros, políticos, profesionales, sindicales y también de estructura y de prioridades. Se trata de un estudio que recoge opiniones de profesionales, gestores y responsables políticos, preocupados por el mantenimiento de un sistema descoordinado, sobre todo en el ámbito de las inversiones, sin olvidar el incremento y falta de control del gasto farmacéutico, todo lo cual hace peligrar un sistema sanitario ejemplar.

PD: Aprovecho para recordaros que el completo Manual de fiscalización de la Sindicatura de la Generalitat valenciana acaba de actualizarse. Podéis ver aquí el resumen de las modificaciones.

El 19 de febrero publicaba Daniel Faura un interesante artículo en la Vanguardia titulado “Privatizar: ¿si o no?” donde con elogiable equidistancia -para un auditor privado- recordaba que la privatización no es ni buena ni mala en sí misma: “todo depende de la finalidad que se propone alcanzar y del resultado futuro que se obtenga” y concluía:

El fin último debería ser la promoción del crecimiento económico del país a través de la reestructuración y reorganización de servicios mediante el aprovechamiento del expertise de agentes privados. Y deberían estar bien definidos los objetivos que se proponen los gobiernos mediante programas de privatización debiendo someterse a estricta supervisión de los correspondientes órganos de control. 

Se refiere al necesario control de la ejecución del proceso, claro. Sin embargo, con demasiada frecuencia se omite este mismo contraste en los documentos previos y justificativos de la decisión de privatizar. Por eso debemos destacar la pionera participación de la Cámara de Comptos de Navarra en la evaluación inicial de estos aspectos, no sólo económicos.

Cocinas públicas o privadas

 La semana pasada se hacía público el informe de la Cámara de Comptos, respondiendo a una resolución parlamentaria que pidió un análisis de los planes de externalización del servicio de cocina del Complejo Hospitalario. El citado documento del Servicio Navarro de Salud-Osansubidea resaltaba la conveniencia de unificar las cocinas para mejorar su calidad y el coste de la dieta y justificaba la  decisión por las economías de escala derivadas de la unificación. A grandes rasgos, para la Cámara de Comptos, la Consejería de Salud no ha justificado convenientemente el ahorro que supondría externalizar el servicio.

Aunque no se decanta por ningún sistema explícitamente, el Gobierno navarro realizaba una clara apuesta por el de cadena de frío total, en que la comida se cocina, se refrigera y finalmente se calienta en los propios carros de distribución el día que se consume.

Los objetivos perseguidos con la emisión del informe eran analizar las implicaciones de la implantación de un sistema en frío en la gestión del servicio de cocina en un hospital, así como la metodología y los cálculos incluidos en la estimación del ahorro previsto.

Según los cálculos hospitalarios, implantar el sistema en frío exigiría unos cinco millones de inversión, sin que la actual coyuntura presupuestaria permita financiarlo, de ahí que se plantee que la empresa adjudicataria asumiese la inversión, repercutiéndola en el coste de la dieta, con un incremento de su precio de 2,1 euros diarios durante ocho años.

A juicio de la Cámara de Comptos, la metodología utilizada para estimar el ahorro en caso de externalización “no es completa” y debería haber valorado todas las alternativas de prestación del servicio con el sistema en frío por una empresa externa -el preferido por los gestores- pero también con medios propios.

Además, la Cámara de Comptos reduce el ahorro por la unificación de las cocinas, el cambio de sistema de producción y la externalización a 2,7 millones, frente a los 3,39 previstos inicialmente y recomienda al Gobierno navarro analizar todas las alternativas para prestar el servicio con el sistema de producción en frío: medios propios, ajenos o fórmula mixta y no solo la posibilidad de que lo preste una empresa externa. Y que lo haga valorando también aspectos económicos, sociales y posibles desviaciones al alza en el coste de la dieta tras su externalización, como ha sucedido en otros hospitales públicos. Por último pide analizar las repercusiones económicas de la recolocación del personal.

A partir del año que viene, los catalanes deberán abonar un euro por receta farmacéutica, una especie de copago que permitirá a la Generalitat recaudar 102 millones de euros en este ejercicio presupuestario. Poco ha tardado la sociedad civil en buscar nuevas vías de financiación para ese estratégico sector. Hoy presentamos el reciente convenio formalizado entre un importante club de fútbol y una consejería de sanidad para sufragar parte del copago de sus socios. 

En efecto, como veis en la noticia de cabecera, el Barcelona F.C. ha llegado a un acuerdo con la Generalitat para costear, mediante una “tarifa plana”, el copago de sus socios, cuando deban hacer frente al coste de sus recetas y sin más trámite que presentar el carnet de socio del Barça. Para ello, el equipo catalán destinará la siguiente financiación: anualidad 2011 (454.591,42 euros); anualidad 2012 (518.500 y anualidad 2013 (929.832,71) euros.

El acuerdo ha generado disparidad de reacciones. A favor, se ha posicionado el colectivo catalanista La pela es la pela (PEP) que ha defendido la colaboración privada en el sostenimiento de los gastos sanitarios. Más activo se mostró el portavoz del Movimiento europeo para el sostenimiento de una sanidad integral (MESSI) que criticó la competencia desleal que se produce con este tipo de soluciones que además traslada el déficit sanitario a los equipos de fútbol, ya de por si muy endeudados: “no sólo debemos soportar, año tras año, que ganen La Champions, ahora les salen gratis las recetas”. Este mismo colectivo, que ya consiguió anular judicialmente otros acuerdos similares, interpondrá en breve un contencioso-administrativo.

Con todo, yo coincido en estos asuntos con la brillante opinión de El Roto:

Leo la dramática –y sincera- entrevista con el Consejero de Hacienda de la Comunidad Valenciana y aun no me he recuperado. Ya sabemos que afrontamos tiempos de penurias pero es la primera vez que el Alto responsable de unas finanzas autonómicas reconoce que no puede ni siquiera refinanciar la deuda. 

“La Generalitat no paga a proveedores porque la liquidez de la que disponemos va destinada a amortizar vencimientos de deuda que no se renuevan. Antes se renovaban automáticamente. Ahora no. En julio vencían casi 400 millones y se renovaron 380, me fui de vacaciones muy contento. Pero en agosto vencían 420 y se renovaron 18, imposible cumplir ningún plan de pagos …”

Una Administración que no puede generar ahorro para hacer frente a sus prestamos y que intenta solucionarse con un plan de salvamento anunciado hace un mes. Un ejemplo: los rectores de las universidades valencianas pactaron (¿?) abonar al paga extra de navidad en octubre del próximo año. Dinero presupuestado en ambas administraciones (transferencia nominativa para la Generalitat y gasto de personal para las universidades) que se ve afeitado:

“Todos los meses ingreso 700 millones de euros del modelo de financiación. La nómina son casi 300, universidades son 100 y farmacia son 220, ya tengo repartidos fijos 620 millones. Si lo que yo debería tener para pagar cosas, lo tengo que destinar a amortizar deuda no me queda nada. Y eso está pasando desde hace 15 meses. Cuando empezó lo de Grecia todavía se renovaba el 70%, pero luego vino Portugal y con los líos de este verano, ya no se renueva nada de nada. El propio Estado tuvo que recurrir al Banco Central Europeo para colocar deuda y la moneda de cambio fue la modificación de la Constitución.”

La crisis de los mercados financieros parece que se ha quedado a vivir en España. La agencia de calificación de riesgos Standard&Poor’s (S&P) calcula que el déficit para 2011 de las CCAA ascenderá al 2,1 % del PIB, 0,8 puntos sobre el objetivo fijado por el Gobierno (1,3 %). Por su parte, la agencia Moody’s advierte de que el déficit autonómico del 1,2% del PIB  en los seis primeros meses del año, apenas una décima menos que el 1,3% límite para todo 2011, refleja su “incapacidad” para frenar el endeudamiento y tiene un impacto negativo en la calificación soberana del país. En este marco, después de las elecciones generales del 20 de noviembre, gane quien gane, veremos los primeros cambios.

Perdonen si les parezco pesimista. Se acabó aquel utópico ideal de vida basado en la hipótesis de que una economía puede crecer de manera sostenible a lo largo del tiempo. En consecuencia: ¿pueden seguir creciendo las prestaciones públicas de nuestro Estado de Bienestar? ¿Hacia donde va nuestro sector público?  

Parece que hemos retrocedido décadas. No lo digo por el titular que nos presenta el diario El País, cuyo protagonista italiano no se caracteriza por ser ejemplo de nada. Es que la realidad presupuestaria occidental es bastante triste. Cameron privatizará casi todos los servicios públicos británicos. Portugal, sencillamente no puede pagarlos y la intervención de la UE y el FMI es tan inminente como inevitable, a la espera de que se forme un nuevo Gobierno tras las elecciones del 5 de junio. En EEUU, la parálisis del presupuesto federal hace peligrar muchos servicios, pues pasado mañana vence la resolución de prórroga presupuestaria que financia las agencias federales y, si el Congreso no aprueba una extensión temporal o permanente, lo más probable es que haya un cierre del Gobierno.

España en el cajón

He empezado a verlo todo negro tras leer el último informe de la Cámara de Cuentas de Andalucía, referida a la Cuenta General del ejercicio 2009, donde encontramos en su página 237, las siguientes cuantías, en millones de euros, del saldo de la cuenta 409 “Acreedores por operaciones pendientes de aplicar a presupuesto” que en los últimos cinco ejercicios presenta la siguiente evolución, hasta llegar a los 1.483 millones de euros:

La cifra es similar a la presentada hace unos meses por la Comunidad Valenciana. En Cataluña, pasado el debate electoral, los titulares de la prensa reflejan un intenso debate sobre el recorte los recursos aplicados a los servicios públicos.

Hemos descubierto, de golpe, que no podemos pagar nuestros principales servicios públicos. Esto hace a El País trasladar la preocupación por los futuros recortes, tras el proceso electoral del próximo mes de mayo. Se nos avanza que habrá recortes en las plantillas sanitarias y docentes. El debate del Copago intenta eludirse pero la sostenibilidad del sistema sanitario tiene mal pronóstico: más impuestos o copago, parece la disyuntiva. El Estado escurre el bulto en la financiación de la dependencia que es asumida en mayor parte por las Comunidades Autónomas (CCAA), cuya situación financiera se ha deteriorado, con un gran aumento del endeudamiento.

En fin, una situación crítica, en el día en que el Gobierno ha elevado cinco décimas la previsión de paro para el 2011 y la ha situado en el 19,8%. Todos los mensajes indican que debemos acostumbrarnos a convivir con varios millones de desempleados.

Esta semana se hizo público el informe de fiscalización del sector público autonómico valenciano correspondiente al ejercicio 2009. Como viene siendo habitual cada año, se trata del primero que se aprueba y publica a nivel nacional, conteniendo la fiscalización del año inmediatamente anterior. El informe, por tanto, suele ser premonitorio de la situación general de las finanzas públicas, tanto autonómicas como locales.

Como era de esperar, el informe constata el gran deterioro de las finanzas autonómicas. Los medios de comunicación han titulado el escenario de ahogo o situación inasumible e insoportable, incluso de caos contable y hasta de  quiebra.

La alarma producida en la opinión pública ha sido de tal calibre que obligó a la Sindicatura ha difundir un comunicado de prensa rechazando que en ningún momento se apuntase en el informe hacia una quiebra técnica.

Veamos a continuación las partes más relevantes del informe.

Contenido

La Sindicatura valenciana viene incluyendo diversos informes individuales correspondientes a todos los ámbitos del sector público autonómico (Administración de la Generalitat, entidades autónomas, empresas públicas y fundaciones públicas) así como de las cinco Universidades públicas de la Comunidad Autónoma.

Además de las fiscalizaciones de control general, sobre áreas significativas y de control formal, este año la Sindicatura ha realizado un esfuerzo adicional llevando a cabo una fiscalización especial sobre la aplicación de la Ley de Contratos del Sector Público, cuyos resultados se recogen en los distintos informes individuales de cada ente.

Asimismo y como en los dos ejercicio precedentes, el Informe de la Sindicatura de Comptes incluye la auditoría de los sistemas de información de varias entidades, así como el seguimiento de las mejoras recomendadas.

A continuación podéis descargar los informes:

• Cuenta de la Administración. Introducción y conclusiones
• Entidades autónomas
• Empresas Públicas
• Fundaciones Públicas
• Universidades Públicas

Los aspectos más relevantes del Informe de la Cuenta General de la Generalitat se incluyen en el Resumen de la Fiscalización (Volumen I, Introducción y Conclusiones, capítulo 6), y son:

1.- Deuda sanitaria

• El análisis de la denominada “deuda sanitaria” y las correspondientes “facturas en el cajón” suele ser la estrella de los informes de fiscalización de las Cuentas Anuales de las CCAA. Desconfíe usted de aquellos gobiernos y de sus respectivos auditores que no mencionen este aspecto de forma clara, directa y transparente: sin duda, están eludiendo el problema. En este sentido, la Sindicatura valenciana es un ejemplo. Eso permite a la Generalitat sacar pecho (en las formas) y resaltar que dicho informe “pone de manifiesto clarísimamente el cumplimiento con la legalidad, que hay más transparencia, más publicidad y más oportunidad en la información financiera suministrada”. Sin embargo, el fondo de las cuentas ponen de manifiesto que la Comunidad Valenciana tiene un serio problema.
• Así, el gasto de asistencia sanitaria sigue siendo el que más peso tiene en el presupuesto. El conjunto de los seis programas de asistencia sanitaria suponen el 40,7% de las obligaciones reconocidas totales, seguido de los gastos en educación, cuyos tres programas presupuestarios representan el 28,1%.
• Como ya se indicaba en informes de ejercicios anteriores, los gastos sanitarios han experimentado un fuerte aumento a lo largo del tiempo, siendo sus causas numerosas y complejas. Para la Sindicatura este desequilibrio se relaciona con los problemas estructurales derivados de la financiación insuficiente del sistema sanitario valenciano, no ajustada a la realidad demográfica actual, que tienen su reflejo en el volumen de gasto realizado efectivamente y no contabilizado por carecer de crédito suficiente (apartado 8.1.f del Informe de la Cuenta General).
• En el presupuesto de gastos de 2009 de los programas de asistencia sanitaria se han reconocido obligaciones correspondientes a gastos de ejercicios anteriores por 275 millones. A 31 de diciembre de 2009, la deuda santaria figuraba contabilizada por 1.543,3 millones de euros, para su imputación en los ejercicios 2010 a 2017, restando por contabilizar 962,6 millones, a imputar también en ejercicios posteriores. De este importe, 290,5 millones corresponden a facturas de noviembre y diciembre de 2009 de las prestaciones de farmacia, que han sido imputadas al presupuesto de 2010 y pagadas en el primer trimestre de este año. Al final quedaron en los cajones 672,1 millones de euros.

2.-  Caída de los ingresos

La evolución de los ingresos durante 2009 ha estado marcada por los efectos de la desaceleración económica. En este contexto, los derechos reconocidos (excluida la variación de pasivos financieros) sólo han aumentado un 1,3% respecto a 2008, tras haber disminuido un 0,1% ese ejercicio.

En relación con los derechos de ejercicios anteriores, existen, a 31 de diciembre de 2009, 776,6 millones de euros pendientes de cobro provenientes de los ejercicios 1990 a 2004 (de los cuales 633,9 millones son “derechos definidos”) y otros 304,1 millones provenientes de los ejercicios 2005 a 2008. La provisión por insolvencias asciende a 401,9 millones, por lo que debería incrementarse hasta cubrir la totalidad de los derechos que se estime dudoso cobrar, sin perjuicio de que se efectúen las gestiones que procedan.

3.- Endeudamiento

En relación al balance, el endeudamiento financiero asciende a 9.333,7 millones de euros (7.460,7 millones de euros el año anterior) una magnitud de tal calibre que la Sindicatura reclama en su informe “la formulación de un plan económico-financiero de reequilibrio a tres años”.

El diario El País titula “La Sindicatura de Comptes destapa la deuda desbocada del Consell” en referencia a las dificultades de la situación financiera de la Generalitat que exigen el citado Plan:

“el vicepresidente económico del Consell, Gerardo Camps, atribuyó ayer a un “error” de la Sindicatura(la necesidad del plan) porque se anticipó a la última reunión del Consejo de Política Económica Fiscal y Financiera -el órgano que reúne al Estado y a las comunidades autónomas-, que estableció que la Comunidad Valenciana no necesitaba un nuevo plan de reequilibrio. “La realidad es que la Sindicatura ya no quiso cambiar el informe”, sentenció Camps.

En efecto, el informe de la Sindicatura reconoce que la Intervención General de la Generalitat ha facilitado a la Sindicatura el cálculo de la IGAE sobre la capacidad o necesidad de financiación de la Comunitat a efectos de cumplimiento con el objetivo de estabilidad presupuestaria, en el que se muestra una necesidad de financiación por importe de 3.144 millones de euros, que suponen el -3,09% del PIB regional.

El incumplimiento del objetivo de estabilidad requiere la formulación de un plan económico-financiero de reequilibrio a tres años.

4.- Gastos plurianuales

En relación con los compromisos de gastos con cargo a ejercicios posteriores, La Sindicatura alerta también sobre su crecimiento -muchos de los cuales se prolongan más allá de dos legislaturas- que solo en la Administración general -empresas aparte- se situaron en 32.101 millones de euros (25.5 en 2008).  Además, la información de la memoria no incorpora los derivados de algunos contratos, convenios y acuerdos por un importe conjunto de, al menos, 3.025,3 millones de euros, relativos el plan plurianual de financiación de las universidades (760,9 millones) y otras empresas públicas.

5.- Contratación

En relación a la fiscalización de la contratación, se ha llevado a cabo un trabajo específico de revisión de la aplicación de la Ley de Contratos en los distintos niveles de la administración autonómica, así como de comprobación del diseño y funcionamiento de los perfiles de contratante y de las instrucciones de contratación.

Por otra parte, en la cuenta del resultado económico patrimonial y el pasivo del balance no recoge ninguna cantidad en concepto de estimación de los intereses de demora que pudieran devengarse por la aplicación del artículo 200.4 de la Ley de Contratos del Sector Público. Aunque se desconoce el importe exacto, dicha cantidad podría ser significativa.

La Generalitat usa desde el año 2005, la modalidad de pagos denominada “confirming”, cuando se firmó el “Convenio general con entidades financieras por el que se establece el procedimiento para el pago de determinadas obligaciones a acreedores de la Generalitat” con siete entidades financieras, al que posteriormente se han adherido otras muchas. Adicionalmente, se han firmado convenios individuales con las empresas acreedoras adheridas a esta (en la actualidad hay 642 empresas adheridas).

En este convenio se establece un sistema de pago a 120 días a los proveedores y las entidades financieras pueden anticiparles los importes de las obligaciones contraídas con ellos. La Generalitat, al vencimiento de las remesas podrá solicitar a las entidades financieras el aplazamiento del pago por un máximo de 180 días.

Figura en la Memoria el detalle del confirming por entidades, ascendiendo el límite de estas operaciones a 760 millones de euros con un dispuesto de 304,7 millones, de los que 182,7 millones figuran a 31 de diciembre como en operaciones de tesorería a corto plazo y 122,0 millones de euros en endeudamiento. Los tipos de interés que se han aplicado a estas operaciones han oscilado entre el euribor más 0,5-1,20 centésimas.

La Cámara de Cuentas de Andalucía incluyó, dentro del Plan de Actuaciones para 2009, un informe de fiscalización sobre el análisis comparativo de la gestión desarrollada en el ejercicio 2008 por dos hospitales del sistema sanitario público de Andalucía: Hospital Costa del Sol (empresa pública) y el Hospital Virgen de Valme, organismo dependiente del Servicio Andaluz de Salud (SAS).

El primero,  la Empresa Pública Hospital Costa del Sol (Málaga), da cobertura a una población de 372.964 (Padrón 2008) con 348 camas y una plantilla media de 1.412 trabajadores (personal laboral: 1.283 sanitario y 129 no sanitario).

El Hospital de Virgen de Valme (Sevilla) dispone de 555 camas y una plantilla media de 2.481 personas (personal estatutario: 1.875 sanitario y 606 no sanitario). La población de cobertura atendida por el hospital es de 349.964 habitantes (Padrón 2008).

El objetivo que se planteaba en el trabajo de fiscalización era el análisis comparativo de la gestión desarrollada en el ejercicio 2008 por los dos centros hospitalarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía, con el fin de determinar si la diferencia de régimen jurídico y dependencia funcional, arrojaba diferencias en términos de eficacia, eficiencia, economía, equidad y calidad de las prestaciones sanitarias.

La prensa presenta como conclusión (El País) que los centros sanitarios que son empresas públicas son más económicos que los que dependen del SAS.  Se han analizado los niveles de fijación de objetivos y su grado de integración, tanto los incluidos en los contratos programa de los dos centros hospitalarios, como los objetivos internos fijados por las direcciones de los centros, así como los tiempos de respuesta para intervenciones quirúrgicas.

Principales conclusiones

La estructura organizativa de ambos centros hospitalarios es diferente, aunque pertenecen al Sistema Sanitario Público de Andalucía. Desde su creación, el Hospital Costa del Sol introduce el concepto de organización de los servicios clínicos como “Áreas Integradas de Gestión” (AIG) dependiendo orgánica y funcionalmente de la dirección y subdirección médica y agrupando especialidades asistenciales con objetivos comunes.

La organización por AIG se diferencia de la tradicional por servicios de especialidades asistenciales, en que aquellas disponen de autonomía en la gestión de sus recursos económicos y de personal.

El Hospital de Virgen de Valme, integrado en la red de centros hospitalarios dependientes del SAS, se organiza bajo la dirección unipersonal del director gerente, del que dependen la subdirección gerencia, y las direcciones médicas, enfermería, servicios generales y económico-administrativa, además de nueve subdirecciones.

En cuanto a la parte asistencial, el hospital se encuentra en un momento de transición desde la tradicional organización por servicios de especialidades, a la organización por “Unidades de Gestión Clínica”, concepto asimilable a las “Áreas integradas de Gestión” del Hospital Costa del Sol.

En ambos hospitales, la gestión por procesos se encuentra implantada en la vertiente de gestión clínica, pero no en cuanto a la gestión de recursos que en ambos centros está orientada a la dirección o gestión por objetivos.

Objetivos

Respecto a la fijación y consecución de objetivos, los dos hospitales tienen definidos sus objetivos en el contrato programa, y en ambos sistemas de gestión los profesionales se sienten implicados en su consecución.

Se han analizado los procedimientos de fijación y evaluación de objetivos en los dos centros sanitarios, comprobando el cumplimiento de los principios generales definidos en el contrato programa además del cumplimiento de los objetivos específicos por áreas establecidos por cada uno de los hospitales. En todos los casos se ha podido comprobar la negociación y aceptación expresa del trabajador. La documentación justificativa archivada en los expedientes de cada una de las direcciones, en general, está completa y contiene toda la información necesaria para que el trabajador conozca los objetivos marcados, la evaluación que le corresponde y las áreas de mejora.

Hospital Costa del Sol

Las retribuciones del personal directivo y directores de líneas de procesos del Hospital Costa del Sol se encuentran fuertemente ligadas a la consecución de los objetivos marcados en el contrato programa (40% director gerente, 35% direcciones AIG).

En términos generales, el hospital ha cumplido los objetivos fijados en el contrato programa, este hecho determina que todos los puestos directivos hayan percibido el 100% de las retribuciones en concepto de incentivo.

Hospital de Virgen de Valme

En el caso del Hospital de Virgen de Valme, que también alcanza los objetivos marcados en el contrato programa, los conceptos retributivos vinculados a la consecución son inferiores que en el Hospital Costa del Sol. En el ejercicio 2008, el porcentaje de productividad correspondiente al equipo directivo ha variado en una horquilla entre el 12 y el 15% de las retribuciones percibidas.

Eficacia y eficiencia

En cuanto a la eficacia y eficiencia, se destacan las siguientes conclusiones obtenidas de los resultados de los siguientes indicadores de actividad:

- Actividad de hospitalización

El Hospital Costa del Sol, aunque con mayor población de cobertura, presenta un número menor de ingresos en el ejercicio. La frecuentación hospitalaria es superior en el Hospital de Virgen de Valme. El indicador que mide la “estancia media” es uno de los que presenta más diferencia entre los dos hospitales. En el Hospital de Virgen de Valme la estancia media resulta un 30% superior respecto del Hospital Costa del Sol. Este resultado afecta de forma negativa al resto de indicadores (rotación, índice de utilización de estancias, etc.). El Índice Utilización de Estancias (IUE2) para los dos hospitales presenta valores por debajo del valor medio esperado, un 20% en el Hospital Costa del Sol y un 5% en el Hospital de Virgen de Valme.

- Actividad de consultas

El número total de consultas externas realizadas en el ejercicio es un 54% superior en el Hospital de Virgen de Valme a pesar de tener menor población de cobertura.

Si se considera el número de salas disponibles en un centro y otro, puede observarse una utilización de las salas muy superior en el Hospital Costa del Sol, en el que cada espacio físico es utilizado para una media de 20 consultas diarias, frente a las 13 calculadas para el Hospital de Virgen de Valme. Los factores que influyen, en la mayor utilización de los recursos disponibles en el Hospital Costa del Sol son la accesibilidad horaria de los profesionales y la ubicación más centralizada de las salas de consulta.

Ambos hospitales presentan el mismo porcentaje de consultas sucesivas (57%), lo que quiere decir que en un 43% de los casos se consigue el alta del paciente en una primera consulta.

- Actividad de urgencias

El Hospital Costa del Sol tiene una mayor población de cobertura y atiende a un número más elevado de pacientes en el servicio de urgencias. Según los resultados obtenidos, el Hospital Costa del Sol realiza una gestión del servicio de urgencias más eficiente que el Hospital de Virgen de Valme, al resolver los episodios de urgencias con un menor número de ingresos y con un porcentaje inferior que el Hospital de Virgen de Valme de traslados a otros centros.

La elevada frecuentación de urgencias tiene como consecuencia inmediata demoras en la prestación de asistencia al usuario. Por lo tanto, estos servicios son los más afectados por el número de reclamaciones. Ambos hospitales tienen un número muy similar de reclamaciones de usuarios, aunque el servicio de urgencia del Hospital Costa del Sol recibe un 137% más de reclamaciones que el Hospital de Virgen de Valme.

- Actividad quirúrgica

La actividad quirúrgica tanto programada, como urgente y la resolución de Cirugía Mayor Ambulatoria, resulta superior en el Hospital de Virgen de Valme, centro que cuenta con un número superior de quirófanos y de camas en hospitalización.

La estancia preoperatoria, en el caso de cirugía con ingreso, es superior en el Hospital de Virgen de Valme. Una disminución potencial de las estancias preoperatoria contribuiría a una disminución (potencial) de la estancia media del hospital y del IUE2.

El indicador relacionado con la calidad de la asistencia, prevalencia de enfermedades nosocomiales, ofrece resultados más favorables en el Hospital Costa del Sol.

Del análisis comparativo de las tasas de indicación quirúrgica se observa que en el Hospital de Virgen de Valme se prescribe más cirugía por 100.000 habitantes que en el Hospital Costa del Sol.

En concreto, la tasa de indicación quirúrgica en los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)“Sustitución de articulación mayor excepto rodilla”, presenta unos valores muy alejados de la media en los dos hospitales, muy por encima en el caso del Hospital de Virgen de Valme (55,6%) y muy por debajo en el Hospital Costa del Sol (-53,8%).

Según el análisis realizado, el Hospital Costa del Sol cumple los plazos de garantía establecidos en el Decreto 209/2001, del 18 de septiembre de la Consejería de Salud y en la Orden de 20 de diciembre de 2006.

En relación con el Hospital de Virgen de Valme, las incidencias detectadas en el Registro de Demanda Quirúrgica impiden confirmar los datos aportados por el sistema de Gestión de Demanda, sobre el cumplimiento de plazos de garantía quirúrgica en este centro sanitario.

Resumen económico

Respecto a las conclusiones de carácter económico, el Hospital Virgen de Valme presenta una situación deficitaria acumulada, ascendiendo el total de gastos pendiente de imputación a presupuestos al cierre del ejercicio 2008 a un importe total de 3.892.993 €. La situación financiera de la empresa pública permanece saneada, sin que se acumulen pérdidas de ejercicios anteriores. Durante el ejercicio 2008 se aprueba un expediente de modificación presupuestaria por importe de 338.300 € para cubrir el déficit de explotación del ejercicio.

Todos los indicadores calculados con relación a los gastos de personal son más favorables en el Hospital Costa del Sol, que se comporta de forma más eficiente en la relación entre la población de cobertura, así como la actividad desarrollada, y los totales de gastos de personal (personal sanitario y, sobre todo, personal no sanitario).

En los puestos de jefaturas de servicios asistenciales se produce una convergencia desde el modelo laboral al estatutario, al menos desde el punto de vista de las retribuciones. En cuanto a los puestos correspondientes a la primera línea de dirección, la retribución media en el Hospital Costa del Sol es un 19% más elevada que la recibida por los puestos homólogos en el Hospital de Virgen de Valme.

Los consumos en farmacia y material fungible relacionados con los puntos GRD, como estimación del coste de los procedimientos realizados en los centros sanitarios, resultan más favorables para el Hospital de Virgen de Valme.

Para las prótesis cardiovasculares, el indicador de consumo por puntos GRD, aunque es más favorable para el Hospital de Virgen de Valme, la diferencia no es significativa, pero el mismo indicador calculado para prótesis de trauma y osteosíntesis supone un coste por puntos un 34% superior en el Hospital Costa del Sol (763 € frente a 566 €).

El gasto total por habitante es un 58% superior en el Hospital de Virgen de Valme. A este respecto se debe tener en cuenta que no se han incluido los importes correspondientes a los gastos centralizados que asumen directamente los Servicios Centrales del SAS como centro director del organismo autónomo (inversiones centralizadas, mantenimiento de equipos informáticos, asesoría jurídica, gestión de nóminas, etc.).

La relación del total gastos de explotación con la complejidad y el coste estimado de los procesos realizados, representado por el peso y los puntos GRD, aportan resultados más favorables para el Hospital Costa del Sol, excepto para los consumos de farmacia, fungible sanitario y prótesis.

La facturación a terceros en el ejercicio 2008 ha ascendido a 642.635 € en el Hospital de Virgen de Valme y 3.784.935 € para el Hospital Costa del Sol. En el caso del Hospital de Virgen de Valme, los importes correspondientes a las facturaciones realizadas se ingresan en la Tesorería del SAS, cuenta restringida de ingresos, es decir, que el hospital no dispone directamente de los importes facturados correspondientes a la asistencia sanitaria que ha prestado. Por el contrario, los importes facturados por el Hospital Costa del Sol, sí se imputan a la tesorería propia del hospital, por lo que el centro puede determinar el destino de los fondos en el momento de su devengo.

En los últimos tres ejercicios, las inversiones en infraestructura en el Hospital Costa del Sol han sido superiores en un 34% a las realizadas en el área hospitalaria Virgen de Valme.

Calidad

En relación con la satisfacción de los usuarios se observa un alto nivel de satisfacción en ambos hospitales públicos.

La valoración por el usuario del Hospital Costa del Sol, medida a través de encuestas de satisfacción, es sensiblemente superior respecto a la del Hospital de Virgen de Valme, al ser valorado por encima de la media andaluza en un total de 15 indicadores y no presenta ninguna percepción de calidad por debajo de esta.

En contraste con los resultados de las encuestas realizadas, los cuestionarios cumplimentados al alta asignan valores de satisfacción sensiblemente superiores al Hospital de Virgen de Valme, que sólo se encuentra por debajo de la media en la valoración de la comida.

CONCLUSIÓN GENERAL

Como resultado de los análisis realizados y las conclusiones expuestas en los puntos anteriores, se puede concluir que:

- Ambos hospitales alcanzan los objetivos estratégicos definidos desde la Consejería de Salud y el SAS.

- Las diferencias fundamental es entre los dos modelos se centran en el diseño de la estructura y régimen jurídico del personal. La dirección gerencia del hospital Costa del Sol dispone de la competencia y capacidad de selección de los profesionales que entran a formar parte de la organización (relación laboral). La estructura de personal del hospital Virgen de Valme le viene impuesta a su dirección (relación estatutaria). El mantenimiento del alto coste de personal afecta de forma definitiva a la relación coste / actividad.

- La gestión económica y financiera resulta más flexible e independiente en el Hospital Costa del Sol que sin encorsetamientos presupuestarios permite a la empresa gestionar su estructura de gastos, ingresos e inversiones.

- El Hospital Costa del Sol resulta más económico y eficiente en la gestión de los recursos disponibles, con un coste total de la asistencia prestada por habitantes un 58% menor que el Hospital de Virgen de Valme.

- En los consumos de farmacia, material fungible y prótesis, la eficiencia, medida en la relación coste /complejidad, resulta favorable al Hospital de Virgen de Valme.

La calidad de la asistencia prestada en los dos hospitales se encuentra por encima de la media de los hospitales andaluces de su nivel, siendo alta en los dos centros sanitarios que cumplen los requisitos de accesibilidad exigidos por la Consejería de Salud.

En una primera valoración a El País, la Consejería de Salud contestaba que las diferencias económicas entre los dos centros pueden deberse a otras causas además del régimen jurídico, como son el hecho de que el Valme tenga hasta dos sedes hospitalarias y tres centros de especialidades, así como que el centro sevillano ofrece servicios más complejos y tecnológicos y su población tiene un perfil “más rural” y con un alto índice de enfermedades crónicas.

El sistema sanitario atraviesa en todo el mundo grandes tensiones presupuestarias. En España, a la crisis financiera y de recaudación, se añade la necesidad de contener el crecimiento del gasto del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, resulta difícil frenar al gigante sanitario sin perjudicar la calidad del servicio asistencial.

La gestión de la sanidad está transferida a las CCAA. Hasta hace un par de años, los sucesivos gobiernos regionales no se preocupaban demasiado en contener su crecimiento, en el marco de unos presupuestos holgados. La preocupación fundamental era la calidad. Así, la Agencia Estatal de Evaluación de las Políticas Públicas y la Calidad de los Servicios recogió muchas de las recomendaciones de los expertos en política farmacéutica, “para mejorar la calidad de la prestación” haciendo público, en 2008, un informe sobre la incidencia de las medidas adoptadas “para la racionalización del sector”.

El escenario ha cambiado y se hacen patentes las dificultades para costear la factura sanitaria. El Estado, ejerciendo sus responsabilidades, aprobó en la primavera pasada un Decreto-Ley que reformó el sistema de precios de referencia, con reducción del precio medio de los medicamentos genéricos así como de algunos medicamentos de uso muy común.

Sin embargo, la prensa en todas las CCAA se está haciendo eco de las grandes dificultades para aprobar un presupuesto equilibrado en los próximos meses. Eso si: suprimiendo las facturas del cajón. Los datos son bastante negros: en estos primeros nueve meses del año, el sistema sanitario en su conjunto ha acumulado un déficit cercano a los 11.000 millones de euros, según el diario La razón, aunque podría ascender hasta los 15.000 millones a finales de diciembre si se cumplen las peores previsiones.

Porcentaje de gasto sanitario/PIB, en 2008

Una de las principales partidas del gasto sanitario es la factura farmacéutica, que parece haber ralentizado su crecimiento en los últimos meses. Comentamos a continuación un reciente informe de la Cámara de Cuentas de Andalucía sobre los gastos de farmacia hospitalaria en esa Comunidad.

Seguimiento del gasto farmaceutico andaluz

Entre las mejores prácticas de auditoría, se encuentra el seguimiento de las recomendaciones efectuadas en los informes. Con frecuencia se efectúan de manera global (sobre todas las recomendaciones del órgano de control) o ámbitos concretos, de especial interés para la ciudadanía.

Así, en julio pasado, la Cámara de cuentas de Andalucía aprobó un Informe de seguimiento de las recomendaciones incluidas en la fiscalización del gasto farmacéutico en los hospitales del SAS, ejercicio 2002.

La gestión de la red andaluza de centros hospitalarios no sale demasiado bien parada en el informe. Del total de recomendaciones y objetivos propuestos hace ocho años al SAS, y que ahora este estudio valora retrospectivamente, un 44%, no se han implantado; un 37% de las mismas han tenido un grado de implantación medio y un escaso 19% sí se han desarrollado en su totalidad.

En relación con el Gasto farmacéutico del ejercicio, la tasa media de incremento en el periodo 2004-2008 fue del 8,24%, inferior en casi cinco puntos a la registrada en el periodo 1999- 2003.

Facturas en el cajón

Por otra parte, aún cuando se ha producido un incremento respecto a ejercicios anteriores del gasto imputado a pacientes externos, la imputación de este gasto en algunos centros hospitalarios no es representativa del consumo de ese tipo de medicamentos.

El gasto total contabilizado durante el ejercicio 2008 ha sido de 396,66 M€, aunque el gasto real del ejercicio 2008, asciende a 536,76 M€. Por ello, la Cámara reitera la recomendación de incrementar los recursos financieros destinados a medicamentos en los hospitales dependientes del SAS.

Legalidad de la contratación

Según los auditores, continúa siendo elevada la proporción de la contratación menor frente a la ordinaria, tanto en unidades monetarias como en número de productos, siendo adquiridos mediante suministro menor, algunos de los productos de mayor impacto económico.

Por otro lado, al igual que en el ejercicio 2002, con la finalidad de no superar el límite máximo establecido en la legislación de contratación aplicable para la contratación menor, se observan supuestos en los hospitales examinados de posible fraccionamiento de contratos.

Control Interno

Por lo general, todos los centros hospitalarios examinados tenían implantada alguna herramienta informática para la gestión de compras y seguimiento de expedientes de contratación. A diferencia del ejercicio 2002, disponen de manuales de procedimientos para la adquisición de suministros en general, y cuatro de ellos han elaborado uno para la adquisición exclusiva de medicamentos.

Sin embargo, el informe critica que el plazo medio que transcurre desde la emisión del pedido hasta la elaboración del documento contable sigue siendo elevado, al superarse en algunos centros los seis meses de media.

Contrato programa

En relación con el análisis de la eficacia, en general, se observa una mejoría respecto al ejercicio 2002 en el cumplimiento de los objetivos del contrato programa de 2008, excepto en el objetivo relativo a la mecanización de la asignación de los talonarios.

No obstante, en los objetivos relacionados con el consumo farmacéutico los valores medios registrados en 2008, en el conjunto de hospitales del SAS, no alcanzan el objetivo previsto.

Así mismo, en el objetivo relativo a la prescripción de recetas por principio activo, la media alcanzada por el conjunto de hospitales del SAS (61%), no alcanza el objetivo previsto. Se destaca en el informe el ahorro económico que esta medida ha supuesto desde su puesta en marcha en el año 2001.

Respecto al análisis de la eficiencia, se observa una disminución del déficit global de titulados superiores en el conjunto de hospitales del SAS. Se reitera la recomendación de dotar de mayores recursos humanos y de reordenar los existentes en los Servicios de Farmacia hospitalarios.

En relación con el análisis de la economía, continúan observándose diferencias de precio, superiores al 10%, e incluso al 50%, en una muestra de medicamentos adquiridos por los hospitales examinados.

Cuatro de los nueve medicamentos analizados han disminuido su precio medio unitario de adquisición en más de un 50% respecto al precio venta de laboratorio, en relación con los precios aplicados en 2002. Dos de estos medicamentos han sido adquiridos en 2008 por alguno de los hospitales examinados mediante una modalidad de contratación (concurso de determinación de tipo y precio) que, en el caso de los medicamentos, tiene entre otros objetivos, homogeneizar a la baja sus precios de adquisición.

Al respecto, según datos del Servicio Andaluz de Salud, el ahorro económico estimado en las adquisiciones efectuadas durante el año 2008 de medicamentos incluidos en el último concurso de determinación de tipo y precio con entrada en vigor en 2007, se cifra en 78 M€.

El último informe de la Sindicatura de Cuentas de la Generalitat Valenciana describe un frágil escenario presupuestario en la Comunidad Autónoma, en un marco de crisis financiera, descenso de los ingresos y el traslado de deudas hacia ejercicios futuros. Toda la prensa del levante español se hace eco, estos días, de la preocupante situación económica (se produce un déficit de 500 millones de euros) , de la crítica situación de Ràdio Televisión Valenciana y de las empresas de ocio de la Generalitat que, un año más, volvieron a obtener pérdidas millonarias.

A continuación presentamos una análisis urgente de dos principales conclusiones del informe, sobre dos sectores estratégicos del gasto público.

Las facturas de los cajones

El presupuesto autonómico tenía facturas sanitarias pendientes de imputar al presupuesto por valor de 1.837,6 millones (más de 300.000 millones de las antiguas pesetas). Siendo un grave problema esta ausencia de consignación presupuestaria, lo peor es que supone un aumento de 428 millones, respecto al ejercicio anterior.

A 31 de diciembre de 2008 la deuda de sanidad figuraba contabilizada, con base en el acuerdo del Consell de 20 de abril de 2007, en la cuenta 411 “Acreedores por periodificación de gastos presupuestarios” por 776,6 millones de euros, para su imputación a los ejercicios 2009 a 2016, restando por contabilizar 1.061 millones de euros, a imputar también a presupuestos de ejercicios posteriores.

Esta hipócrita situación, presente en la gran mayoría de las Comunidades Autónomas (CCAA) del Estado español, pone sobre la mesa los desequilibrios de nuestro sistema sanitario público. Diría más: parece cuestionar si podemos pagar nuestro Estado de bienestar. Y el informe parece sugerir que, con el actual nivel de ingresos públicos, ello no es posible.

Parece que la llegada del nuevo modelo de financiación autonómica ayudará a enjugar este déficit oculto en las CCAA. Cataluña se ha apresurado a aflorarlo: 2.147 millones de euros, para comenzar 2010 con el contador a cero.

Ya hemos comentado aquí, con ocasión del informe valenciano del año pasado, algunas de las razones del déficit sanitario, que en opinión de los auditores son “numerosas y complejas”. Pero uno tiene la sensación de que se va entrampando, año tras año, sin afrontar su resolución. La semana pasada, el prestigioso hacendista catalán, Guillem López Casasnovas, denunciaba que, hoy por hoy, un pacto de Estado de Sanidad es tan deseable como poco factible vista la falta de acuerdo de nuestros partidos en sacar la sanidad de la batalla partidista. Sin ir más lejos, el propio discurso navideño del Rey Juan Carlos I recordó la necesidad de consensos “tanto a la hora de gobernar como de ejercer la oposición”; y mencionó la Educación entre ellos.

Mirando al futuro

Los compromisos de gastos con cargo a ejercicios posteriores son aquellos derivados de operaciones del presupuesto de gastos cuya ejecución se proyecta en varios ejercicios. Respecto a ellos, que han tenido un incremento del 21,3%, la Sindicatura manifiesta que no se recogen al menos, 2.701,1 millones de euros, derivados de algunos contratos, convenios y acuerdos que deberán imputarse anualmente a los ejercicios futuros, previstos en los calendarios correspondientes. Desde la aparición de los peajes sombra o del sistema alemán de pago aplazado de obras, es bastante difícil evaluar los gastos plurianuales de los presupuestos.

Así, en el mes de mayo de 2008 se firmaron sendos convenios de colaboración entre la Conselleria de Educación y las universidades públicas valencianas, para la financiación del Programa Plurianual de Financiación y de determinadas infraestructuras universitarias, estableciendo como importe total de 891,1 millones de euros, en catorce anualidades, desde 2009 hasta 2022, y que deberían incluirse en el estado de compromisos de gastos con cargo a ejercicios futuros.

Durante años, la financiación universitaria valenciana fue un ejemplo por la cuantía, previsibilidad y transparencia de su modelo de asignación de las aportaciones para gastos corrientes y de inversión. Esto ya es historia. Como los presupuestos autonómicos no permiten financiar las infraestructuras académicas e investigadoras, se centrifuga autorizando a las universidades a formalizar el endeudamiento correspondiente, cuyas anualidades futuras serán asumidas por la Generalitat, con lo que se difiere la deuda una década.

El 7 de abril de cada año, el mundo celebra el Día Mundial de la Salud. Tal y como nos recuerda la ONU, ese día, en todos los rincones del planeta, cientos de eventos conmemoran “la importancia de la salud para una vida productiva y feliz“.

De acuerdo con el Barómetro Sanitario español, elaborado por el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), el sistema sanitario funciona bien o bastante bien para 7 de cada 10 ciudadanos, manteniendo un alto nivel de satisfacción general como puede observarse en esta presentación. Los españoles siguen prefiriendo recurrir a la sanidad pública frente a la privada, pero menos que hace cuatro años.

Sin embargo, esta ocasión merece recordar los grandes retos a los que se enfrenta nuestro sistema sanitario. Para abordar el asunto podemos analizar algunas publicaciones en descarga libre del Círculo de la Sanidad.

La primera de ellas hace referencia al modelo de gestión que se estudia en la obra Sanidades autonómicas: ¿solución o problema? En ella, Juan del Llano realiza un minucioso y riguroso análisis de la descentralización autonómica. Cuenta con la colaboración de María Jesús Montero Cuadrado, consejera de Salud de la Junta de Andalucía y de Francisco Javier Álvarez Guisasola, consejero de Sanidad de la Junta de Castilla y León (y ex-rector vallisoletano), que han realizado sendos comentarios críticos al excelente trabajo de base de Del Llano.

Además, tenemos la brillante obra del año 2007: “Mitos y paradojas de la sanidad en España. Una visión crítica” que realiza un análisis de los cinco mitos y las cinco paradojas que en su momento fueron seleccionados por los miembros del Círculo de la Sanidad:

MITOS

Primer mito. “ LA SANIDAD ES INCOMPATIBLE CON EL MERCADO Y CON EL BENEFICIO”.

Segundo mito. “ESPAÑA POSEE EL SEXTO MEJOR SISTEMA SANITARIO DEL MUNDO”.

Tercer mito. “EL GASTO SANITARIO ESPAÑOL ES EL MÁS REDUCIDO DE EUROPA”.

Cuarto mito. “ EL NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS POR HABITANTE ES SIMILAR EN ESPAÑA AL DE OTROS PAÍSES”.

Quinto mito. “EL COPAGO FARMACÉUTICO NO ES EFICAZ”.

PARADOJAS

Primera paradoja. “ EL AUMENTO DEL GASTO SANITARIO NO CONDUCE SIEMPRE A MEJORES NIVELES DE SALUD”.

Segunda paradoja. “LAS URGENCIAS NO SON MUY URGENTES”.

Tercera paradoja. “A MAYOR EFICIENCIA HOSPITALARIA, MAYOR GASTO”.

Cuarta paradoja. “AL BAJAR LOS PRECIOS CRECE EL GASTO FARMACÉUTICO”.

Quinta paradoja. “LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS PREFIEREN LA ASISTENCIA PRIVADA”.

Hoy, los diarios económicos se hacen eco de las principales conclusiones del informe de la Sindicatura de Comptes de la Generalitat valenciana relativo a la Cuenta General correspondiente al ejercicio 2007. Sin embargo, lo hacen con distinta sensibilidad, destacando Expansión (arriba a la izquierda) la falta de financiación suficiente para los servicios sanitarios y el diario Cinco Días (arriba a la derecha), la necesidad de que se tomen medidas para reducir la deuda sanitaria. Dos visiones distintas del mismo problema: la sanidad es un gran problema por exceso de gastos o por insuficientes ingresos.

El asunto es  periódicamente objeto de reflexiones (como este  editorial del diario Cinco días pidiendo “Un gasto sanitario más racional”). El gasto farmacéutico ha crecido un 7% en lo que va de año, sin que tengan efecto los frecuentes planes de contención del gasto sanitario en las diversas Comunidades Autónomas.

Como recordaba hace unos días el diario El economista: la máxima preocupación de las consejerías de Salud se centra ahora en ajustar al máximo un capítulo sanitario en el que se invertirán casi 60.000 millones de euros en 2009 y que está muy condicionado por el aumento demográfico y el envejecimiento.

Las razones valencianas

Los programas de asistencia sanitaria suponen el mayor porcentaje dentro del presupuesto de las CCAA, en torno al 40% de las obligaciones reconocidas totales. De la lectura del informe de la Sindicatura de Comptes valenciana se deducen las causas (“numerosas y complejas” dicen los auditores) del incremento tan importante del gasto sanitario en la Comunidad valenciana, algunas de las cuales son trasladables al resto del Estado español.

- Fuerte incremento de la población protegida.

La población de algunas CCAA ha aumentado desde el año 1999, base de cálculo del actual sistema de financiación (que entró en vigor en 2002), por encima de la media nacional. Así la Comunidad Valenciana pasó de representar un 10,83% en aquel año a un 11,59% en 2008 (excluyendo al País Vasco y Navarra), sin que en el modelo de financiación estuviera prevista la actualización de este parámetro.

- Creciente demanda de servicios sanitarios.

El incremento de plantilla (RPT) de la Conselleria de Sanidad en el periodo 2002-2007 para atender el incremento de servicios ha sido del 9%, y el número de recetas de farmacia en el mismo periodo ha aumentado un 25,8%. El informe destaca estos indicadores ya que entre ambos conceptos se ha consumido el dos terceras partes del presupuesto sanitario de 2007.

- Mayores costes de los tratamientos terapéuticos y farmacológicos.

La evolución de los patrones de enfermedad se orienta hacia una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y oncológicas que implican mayores costes asistenciales. El coste medio de las recetas de farmacia en el mismo periodo 2002-2007 ha aumentado un 17,8%.

- Necesidad de una gestión más efectiva.

Como consecuencia de éstos y otros muchos factores, los gastos (obligaciones reconocidas) sanitarios en el periodo 2002-2007 han aumentado un 65% (el resto de programas de gasto han aumentado un 34,6%). Los ingresos (derechos reconocidos) procedentes del Estado en concepto de transferencias corrientes y de capital en el mismo periodo han aumentado un 30,3%. El resto de ingresos corrientes (fundamentalmente tributos cedidos) ha aumentado un 73,3%.

Este importante aumento de los gastos sanitarios junto con los problemas estructurales derivados de una financiación insuficiente del sistema sanitario valenciano, no ajustada a la realidad demográfica actual, tienen su reflejo en un indicador que la Sindicatura viene poniendo de manifiesto en sus informes desde que se recibieron las transferencias sanitarias, y que se refiere al volumen de gasto realizado efectivamente y no contabilizado por carecer de crédito presupuestario suficiente.

Las obligaciones no reconocidas de los ejercicios 2002, 2003 y 2004 dieron lugar a un expediente de enriquecimiento injusto, por un importe global de 847,4 millones de euros y su imputación presupuestaria mediante cuotas constantes con cargo a las anualidades de 2008 a 2015. Este importe se ha contabilizado en la cuenta “Acreedores por periodificación de gastos presupuestarios”. A 31-12-2007, queda pendiente la contabilización de obligaciones por importe de 562,9 millones de euros.

La fiscalización del gasto sanitario es uno de los objetivos de los órganos de control externo de las Comunidades Autónomas. La presión del gasto es tan elevada que son frecuentes las liquidaciones de los presupuestos con incrementos superiores al 10%. También comienzan a oirse voces que piden la devolución de las competencias sanitarias, tanto por razones estrictamente de análisis económico como político.

En el caso de Cataluña, sus responsables autonómicos han demostrado siempre una importante capacidad de innovación en la gestión de la sanidad. También el su fiscalización. Así, la Sindicatura de Comptes de Catalunya ha enviado al Parlamento, el Informe 13/2008, relativo a la “Financiación del sistema sanitario. Fondos específicos y otros recursos, ejercicios 2002-2006”. Éste informe, por ahora sólo disponible en catalán, ha sido elaborado por el Departamento que dirige el síndico Agustí Colom Cabau con el objeto declarado de fiscalizar la financiación del sistema sanitario en Cataluña durante el periodo 2002-2006, con respecto a los siguientes fondos específicos:

1) Fondo de cohesión sanitaria (financia el gasto de los pacientes desplazados de otras comunidades autónomas y del extranjero)

y 2) Fondo para el programa de ahorro en incapacidad temporal (financia la adopción de programas y medidas dirigidas al control del gasto relativo a la incapacidad temporal y a la mejora de la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social para estas contingencias).

Así mismo, también han sido objeto de fiscalización la Garantía de asistencia sanitaria (cláusula de garantía de evolución de los recursos aplicados a la sanidad para aquellas comunidades autónomas que tienen asumida la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social), los fondos derivados de las medidas acordadas en la II Conferencia de Presidentes y otras asignaciones del Estado y de la Unión Europea para la financiación de programas de sanidad.

En relación en estos fondos, se han evaluado los procedimientos administrativos y la razonabilidad de los controles internos de la administración para la verificación de las cifras que justifican el importe de los ingresos rendidos.

Por otra parte, en el Fondo de cohesión sanitaria se calculó el coste de la asistencia sanitaria prestada a Cataluña a los pacientes desplazados residentes fuera del territorio autonómico, con el fin de determinar cuál es la cobertura efectiva de éste mecanismo de financiación.

Hechos destacados del informe

En el periodo 2002-2006, el importe total distribuido en Cataluña por ingresos en concepto del Fondo de cohesión sanitaria fue de 55,37 M€, de los cuales 47,63 M€ corresponden a la compensación por desplazados de otras comunidades y 7,74 M€ a la compensación por desplazados extranjeros. Los ingresos en concepto del Fondo del programa de ahorro de la incapacidad temporal fueron de 156,66 M€ y de 144,26 M€ en concepto de Garantía de asistencia sanitaria, respectivamente.

Con respecto a las transferencias derivadas de los acuerdos de la II Conferencia de Presidentes, el importe comprometido en el periodo por el conjunto de medidas, excepto por anticipos, asciende en 139,52 M€ y en concepto de anticipos fue de 679,10 M€.

Asimismo, el Departamento de Salud ha recibido otras aportaciones específicas durante el periodo fiscalizado, destinadas a la financiación de programas, proyectos y planes en el ámbito de la sanidad pública, fruto de los compromisos adquiridos con el Estado y la Unión Europea, en el marco de la política de cohesión sanitaria y el diseño de las estrategias de salud.

El informe determina que Cataluña no ha percibido compensación con cargo en el Fondo de cohesión sanitaria para la asistencia sanitaria internacional el año 2006, de acuerdo con los criterios adoptados porla administración central en el cálculo de la mencionada compensación.

Principales observaciones y recomendaciones

La Sindicatura verificó la contabilización de las cuantías que corresponden a los recursos de la sanidad pública catalana objeto de la fiscalización, la cual ha resultado satisfactoria en general, excepto por lo que se refiere a alguna incorrección en la grabación de importes tanto en el fondo de cohesión sanitaria como en el en Fondo para el programa de incapacidad temporal.

Tamién se verificaron los importes que Cataluña ingresó en virtud de las medidas adoptadas en la II Conferencia de Presidentes, que tuvo lugar el 10 de septiembre de 2005. Al cierre del ejercicio 2006 sólo quedaban pendientes de cobro 2,95 M€ de la cuantía total comprometida para el ejercicio.

En el Fondo para el programa de ahorro de la incapacidad temporal el año 2004, Cataluña cumplió el 100% de los objetivos establecidos en el convenio, motivo por el cual le fue liquidado el importe íntegro de la dotación asignada en aquél ejercicio. En la resto de los años objeto de fiscalización las cuantías percibidas son inferiores a las inicialmente asignadas, en motivo del cumplimiento parcial de los objetivos establecidos.

Balanza para desplazados

La Sindicatura, en el trabajo de fiscalización realizado, cálculó el coste de la asistencia sanitaria prestada a los pacientes desplazados no compensada por el Estado durante el ejercicio 2006, y destaca que:

El Fondo de cohesión sanitaria se constituye como un mecanismo de compensación a las comunidades autónomas por los costes generados por éstos pacientes. No obstante, la cobertura prevista en el modelo de financiación para estos casos se ha manifestado parcial por diversos motivos: por una parte, porque no se admite a compensación la totalidad de las actividades que comprenden la asistencia sanitaria que presta la comunidad autónoma a los pacientes desplazados de otras comunidades autónomas, y de la otra, porque de la actividad de hospitalización convencional compensable no se admite a compensación el 100% del coste soportado.

En este sentido, de los 653 Grupos de Diagnóstico Relacionados aprobados para la actividad de hospitalización convencional sólo se admiten a compensación el 36% (porcentaje que pasa a ser del 28% con la nueva regulación del fondo a partir del año 2006), tomando como base el Real decreto 1247/2002, que regula el Fondo de cohesión sanitaria desde el año 2002. Al mismo tiempo, de la parte que es admitida a compensación, sólo se financia el 40% del coste (en el periodo 2002-2005) o el 80%, el año 2006.

En resumen, el año 2006, del conjunto de 8.656 contactos por pacientes desplazados de otros comunidades autónomas vistos en Cataluña, en virtud de la regulación del Fondo cohesión sanitaria vigente el Estado sólo compensó 1.747, para los cuales, deduciendo el coste correspondiente a los pacientes catalanes derivados en otros comunidades autónomas, 376 contactos, resultó una compensación neta de 13,13 M€.

La sindicatura también calculó el coste no compensado a Cataluña por la atención prestada a los pacientes desplazados de otras comunidades autónomas atendidos el año 2006 por hospitalización convencional. El número de estos pacientes no admitidos a compensación alcanzó la cifra de 6.909 contactos, para los cuales la cuantía neta no compensada, una vez deducido el coste no admitido a compensación de los pacientes catalanes derivados a otras comunidades, es de 14,39 M€. Por otra parte, dado que el importe compensado con cargo en el Fondo de cohesión sanitaria de 2006, 13,13 M€, corresponde al 80% del coste medio soportado, el coste restante no compensado del 20% es de 3,28 M€.

Así, el coste total, en términos de saldo neto, por la asistencia hospitalaria convencional prestada por Cataluña a pacientes desplazados de otros comunidades autónomas el año 2006 resulta de 30,80 M€, de forma que la parte compensada, 13,13M€, sólo representa el 42,6% del coste total de ésta asistencia.

Finalmente se pone de manifiesto que existen un conjunto de actividades asistenciales que se prestan a estos pacientes desplazados que no son admitidas a compensación, como son: la cirugía mayor ambulatoria, la prestación farmacéutica, la diálisis, el transporte sanitario medicalizado, la asistencia extrahospitalaria y la asistencia primaria, entre otros.

El diario “El Economista” de hoy publica un interesante artículo, cuyo alarmante titular nos sirve de presentación para analizar el espinoso tema de la gestión sanitaria.

Los economistas de la salud diagnostican nuestro sistema sanitario como un “oligopolio en la oferta de servicios médicos” con fuerte tendencia al exceso de equipamiento y con carencias organizativas para hacer frente al monopolio farmacéutico. También presenta algunos desajustes importantes, aunque la opinión general (que suscribo) es que contamos con buen un sistema sanitario público.

Sin embargo, según Beatriz González López-Valcárcel y Patricia Barber, especialistas en Economía de la Salud, en la actualidad son necesarios más de 1.700 médicos de familia, más de 400 pediatras, más de 200 anestesistas, 200 cirujanos generales y 150 radiólogos. Eso por no hablar de las tensiones presupuestarias que la sanidad produce en las cuentas públicas regionales.Recursos humanos

“Es más fácil que un médico venezolano o colombiano venga a Madrid que uno de la capital se marche a trabajar a Toledo o a Ciudad Real”, asegura en el artículo citado Juan José Rodríguez Sendín, secretario general de la Organización Médica Colegial (OMC). Más de uno pensará que las transferencias de los principales servicios públicos a las Comunidades Autónomas (CCAA) trajeron esa dificultad en todos ellos: en el profesorado, tanto universitario como no, en el personal de apoyo a la justicia, etc.

En 2006, estaban registrados en España 107.992 médicos, pero, según la OMC, es imposible calcular si están todos trabajando, si lo hacen en el sector público, en el privado o en los dos o la vez. El sistema de formación MIR (Médico Interno Residente) plantea además numerosas dudas entre los candidatos que optan a un puesto médico por las fuertes diferencias entre las distintas especialidades.

El Ministro de Sanidad, Bernat Soria, se comprometió a crear un registro de profesionales del Sistema Nacional de Salud y poder conocer así las necesidades reales para ajustar la oferta docente anual a la demanda, al margen de incrementar la acreditación de las especialidades más demandadas hasta 2010 y mejorar los procesos de incorporación de los profesionales extranjeros para que exista un control mayor en la homologación de sus títulos.

¿Falta equidad?

Para las profesoras López-Valcárcel y Barber (ver documento) el ranking de CC AA según niveles de salud no concuerda con la ordenación según criterios de gasto sanitario, acceso o utilización de servicios. En consecuencia, el nivel de gasto público en Sanidad per capita no debe ser empleado como indicador de equidad –o de falta de equidad– territorial.

En España, el nivel de desigualdad territorial en gasto sanitario, en cobertura aseguradora, en acceso, en utilización y en salud es moderado en comparación con el de otros países del entorno. Aunque no hay evidencia científica concluyente, es posible que las desigualdades internas de las propias CCAA sean tanto o más acusadas que las desigualdades entre las diversas CC AA. La descentralización sanitaria ha propiciado una tendencia a aumentar las desigualdades entre CC AA, así como a reducir las desigualdades internas entre áreas y zonas de salud. En este sentido, en España la descentralización ha tenido efectos positivos para la equidad territorial.

Las necesidades sanitarias de la población se van satisfaciendo con diversidad de instrumentos y modelos de gestión. Así, el papel de la financiación público-privada de los servicios sanitarios ha sido relevante en algunas CCAA.

En otra publicación, las autoras abogan por una agencia estatal de evaluación independiente con autoridad moral y capacidad legal para establecer guías, al estilo de la NICE británica. Actualmente, las tensiones más intensas sobre el gasto se producen por el shock inversor y por los nuevos medicamentos biotecnológicos hospitalarios.

Otro titular de la prensa de hoy sobre nuestro sistema sanitario («Es un enfermo al que hay que aplicarle una terapia urgente») recoge la noticia de la presentación del libro «Integración o desmoronamiento. Crisis y alternativas del Sistema Nacional de Salud español», escrito por el que fuera presidente del Principado de Asturias y, anteriormente, consejero de Salud, Juan Luis Rodríguez-Vigil, y prologado por el ex presidente extremeño, Juan Carlos Rodríguez Ibarra.

A su juicio, la sanidad pública sufre «la insuficiencia financiera, la crisis de las profesiones médicas, la litigiosidad de los pacientes o la presión de la inmigración». El máximo dirigente de CCOO, José María Fidalgo, se ofreció para liderar un «lobby» que presione por el gran «Pacto de Toledo» sobre la sanidad propuesto por Vigil. Una idea ante la que el Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, el popular Juan José Güemes, afirmó: «Yo me apunto a un gran pacto nacional».

Conclusión: el Ministerio de Sanidad debe reforzar su liderazgo en los procesos de reforma que afecten al conjunto del Sistema Nacional de Salud, y disponer de los recursos financieros para este fin. Las comunidades empiezan a hacer sus cábalas ante el inicio de reuniones con el Gobierno de la Nación, creando alianzas independientes del color político. Incluso se reabre el debate del copago.

Los próximos meses serán intensos para la discusión sobre el asunto, aunque el panorama presupuestario no está para muchas alegrías. Por si acaso, terminamos con un chiste de Quino, de esos que abundan en la red.

La descentralización de servicios públicos tiene innumerables ventajas. Despierta la conciencia de los costes y la capacidad de innovación; mejora la eficiencia en la prestación, con enfoques más orientados al cliente o a la rendición de cuentas. Aunque permite una mayor flexibilidad en la organización del trabajo, también presenta problemas.

Desde el punto de vista financiero, la transferencia de las competencias en materia sanitaria, del Estado a las Comunidades Autónomas (CCAA), trajo muchos de esos beneficios, pero también supone un reto de gestión para un tercio del gasto autonómico con importantes tensiones presupuestarias. En el período 1999-2005, el gasto sanitario público total en España presenta un crecimiento medio anual del 8,53% y la remuneración de los asalariados un 7,7%. Ambas cifras son muy superiores a la inflación media del periodo.

Déficit sanitario.

Por otra parte, los gastos sin partida presupuestaria, trasladados a ejercicios posteriores, comenzaron a aflorar en las Consejerías de Sanidad de la gran mayoría de las CCAA. Como simple muestra, unos ejemplos: el Servicio Catalán de Salud presentaba en 2005 un montante de 1.577 millones de euros sin soporte presupuestario (Sindicatura de Cataluña, informe 1/2005, pág. 202), la Agencia Valenciana de Salud que traslada 1.224 millones de euros (Sndicatura valenciana, C. General – Año 2006, pág. 27) y el Servicio Andaluz de Salud que tiene pendiente de aplicar al presupuesto del ejercicio 2005 un total de 479 millones de euros (Cámara de Cuentas de Andalucía, Cuenta General 2005, pág. 180). Entre las CCAA más pequeñas encontramos 94,8 millones de euros sin partida presupuestaria en el Servicio de Salud de Islas Baleares (pág. 97 del informe de la Cuenta General-2006) o los 48,7 millones de euros del Servicio Canario de Salud (Informe de la Cuenta General-2005, pág. 139).

El año 2005 supone un avance en la transparencia del gasto sanitario, al poner en marcha el gobierno español una operación de «rescate financiero» por un presunto déficit sanitario. Se constituye el Grupo de Trabajo para el Análisis del Gasto Sanitario (GTAGS) cuyo Informe ya fue presentado en esta bitácora. Ahora comienzan a aparecer los primeros estudios sobre sus resultados, que analizan diversas vertientes de su contenido. El número 49 de la Revista Presupuesto y Gasto Público, correspondiente a diciembre del año 2007, se dedica por entero al sector sanitario.

Medidas de racionalización

Por una parte, la capacidad de compra de las CCAA se ha fragmentado respecto al antiguo INSALUD. Ahora, la contratación de obras, suministros o servicios se afronta desde una perspectiva local y las economías de escala que antes se podía ofertar a los proveedores se ven reducidas.

En definitiva, se produce una atomización de los demandantes, mientras que los oferentes plantean sus estrategias desde una perspectiva nacional o internacional. Francisco L. Sánchez Prieto en un interesante artículo recuerda que, al actuar a través de múltiples centrales de compras, segmentan el mercado y aplican diferentes condiciones, no alcanzando siempre los mejores precios y condiciones dentro de cada central de compras.

Las medidas de racionalización de la gestión permiten una mayor eficacia y un empleo más eficiente de los recursos, pero tienen límites. Los cambios normativos que propician una organización más flexible y acorde con las necesidades actuales son imprescindibles y, en este sentido, la Ley 30/2007 de Contratos del Sector Público resulta prometedora para la racionalización de las compras, permitiendo aumentar la competencia entre empresas.

El coste de las transferencias

La transferencia desde el Estado a las CCAA, en sí misma, no produce un efecto global sobre el gasto sanitario por persona. Así, José R. Repullo Labrador en un artículo titulado ¿Saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? analiza desde el año 2001 los datos publicados en 2007 por el GTAGS. Concluyen que las CCAA con trasferencias (7 con 19,7 millones de población protegida) y las gestionadas por el Estado (10 con 12 millones), tenían un gasto sanitario medio por persona similar (821 frente a 812 euros).

Con esta nueva arquitectura descentralizada, el autor detecta dos tipos de costes incrementales:

- Crecimiento de la función pública autonómica que no podrá ser compensada con la reducción de la central, tanto por el efecto «clonación» de los niveles técnicos y de decisión, como por la inercia funcionarial que hará difícil la disminución o modificación a medio plazo de estructuras centrales.

- Efecto inflacionario en las retribuciones del personal. Aquí han coincidido diversos fenómenos. Las CCAA que habían recibido la trasferencia del INSALUD, tenían en 1999 un diferencial para personal facultativo especialista de casi un 6% con respecto a las que aún se gestionaban por el INSALUD; al parecer, las administraciones autonómicas fueron más sensibles a las presiones sindicales y profesionales que la administración central; Tras la trasferencia en 2002 de las últimas CCAA, se produce un rápido efecto de acercamiento con las retribuciones mejores existentes (o agravio comparativo). En 2004, estas CCAA han rebajado ese diferencial a tan sólo 2,15%. Eso por no hablar de las reducciones de la jornada de trabajo acordadas con los representantes sindicales de los facultativos.

Retos

La descentralización debe llevar aparejada la suficiente información y conocimiento, como para comparar costes y resultados y modular o replantear políticas y procesos. Por ello, se precisa avanzar en dos planos.

- Planteando un Pacto de Estado para la sanidad. La alta rivalidad política entre los dos grandes partidos ha sido un elemento determinante en la parálisis de cualquier avance que garantice el futuro financiero del sistema. La nueva legislatura de 2008 determinará las coordenadas del acuerdo en el marco de la nueva ley de financiación autonómica.

- Aumento de la transparencia. La disponibilidad de datos que ha propiciado la constitución del Grupo de Análisis del Gasto Sanitario es un gran avance que debería continuar. Ha de garantizarse la equidad del sistema, sobre todo en momentos como el actual en que la falta de médicos resulta evidente.

En los últimos años se ha producido una evolución de los recursos financieros de las Comunidades Autónomas (CCAA) que se ha mostrado insuficiente frente a la dinámica del gasto sanitario, enfrentado a crecientes necesidades, con poco margen de maniobra para ejecutar políticas de contención del gasto. El elevado crecimiento poblacional y su desigual distribución regional ha generado problemas de suficiencia financiera, como nos recuerda el titular del diario Expansión que abre este artículo.

En septiembre de 2005 fruto de la Conferencia de Presidentes autonómicos se mejoró la financiación que reciben las CCAA para hacer frente a los gastos de sanidad. También se comprometió la creación de un grupo de trabajo integrado por representantes de los Ministerios de Hacienda y Sanidad, así como de las CCAA. Su misión era elaborar u informe sobre el gasto sanitario español, cuyo esperado contenido acaba de hacerse público.

El informe tiene el mérito de poner sobre la mesa, con gran transparencia, los gastos reales del Sistema Nacional de Salud, cuyos principales agentes son las Comunidades Autónomas.

En efecto, uno de los problemas de nuestros presupuestos sanitarios es que, con frecuencia, no tienen capacidad para soportar todos los gastos anuales devengados, debiendo “desplazar” obligaciones a ejercicios posteriores, por carecer de partida presupuestaria.

En la pág. 599 del informe vemos la buena noticia: en el ejercicio 2005 la comparación del gasto real con la liquidación pone de manifiesto que, por primera vez se redujo más deuda de la que se generó para el conjunto del SNS. Esto significa que el gasto desplazado acumulado se ha reducido a 5.574,03 millones de euros, habiéndose producido un descenso de 862,68 millones en este ejercicio 2005 que da como resultado que el gasto real es por primera vez inferior a la liquidación presupuestaria que incluye como obligaciones reconocidas en 2005, el importe de esas deudas anteriores amortizadas.

Sólo las CCAA de Canarias, Castilla – La Mancha, Murcia y Navarra desplazaron gasto, o lo hicieron por un volumen mayor que el amortizado, en este ejercicio. Las mayores reducciones, en relación con su gasto total en 2005, corresponden a Galicia (-7,27%), Aragón (-5,83%) y Cataluña (-5,43%). Un punto de inflexión para el gasto sanitario, que debemos celebrar. Aun así, queda bastante por recorrer.

El carácter universal de nuestro sistema sanitario está tan aceptado, que un 96% de la ciudadanía reclama a los poderes públicos “ofrecer asistencia sanitaria para todos”, según la encuesta del Centro de Investigaciones Sociológicas (pregunta 5). Aunque la mitad de los españoles abogan, en general, por reducir el gasto público, el 85% cree que se debe gastar más en Sanidad (pregunta 6). Incluso un 33% aceptaría expresamente tener que pagar más impuestos para ello.

El polo contrario es el sistema sanitario estadounidense, glosado en el artículo del diario El Economista, que encabeza esta entrada: “Ambulancia, 475$; Oxígeno, 50$; gasolina, 7$; total 532$”. Esto por el traslado al hospital y continúa: “Estancia en una habitación del servicio de emergencia durante 3 horas, 662$; atención médica, 106$; medicamento, 5$”. Todo (1.305$) por una simple reacción alérgica a un medicamento. “Por supuesto, no estamos hablando de apendicitis, donde el precio de saldo ronda los 40.000 dólares”, concluye el periodista. El último documental de Michael Moore critica las desigualdades de la asistencia en EEUU, donde 47 millones de personas (el 15% de la población) carece de seguro médico.

El apreciado sistema sanitario español, con sus 17 subsistemas autonómicos, está planteado para todo menos para el ahorro, si es que en este servicio público podemos suscitar este concepto sin ofender. En España, todas las regiones están inmersas en una escalada de gasto sanitario y han aumentado los presupuestos de salud para el año 2007 en un promedio del 7,1%, una cifra inferior al crecimiento de 2006 (11,47%), de acuerdo con los datos publicados por David Cantarero en Análisis Local nº 72 y que pueden verse en el cuadro adjunto. Dejaremos para otro artículo los aspectos presupuestarios, que son sólo una parte compleja e importante del problema, y el tema favorito del querido profesor Barea.

Estos días, los gestores sanitarios suelen poner un ejemplo del escenario en que se mueven: los ocho nuevos hospitales de Madrid, que necesitarán 1200 médicos ¿De dónde saldrán? Yo supongo que de las Comunidades vecinas: fundamentalmente de las dos castillas. Estoy seguro que Ciudad Real, Valladolid o Salamanca verán disminuir sus profesionales, atraídos por una tentadora oferta madrileña. Dentro de unos años será imposible encontrar médicos sustitutos.En algunas Comunidades, aun parecen numerosas las cifras de médicos contratados temporales para suplencias de uno o varios días. La Cámara de Comptos de Navarra así lo reprochaba en su informe anual del ejercicio 2005: “44.717 contratos que suponen aproximadamente 3.500 personas a jornada completa”.Frente la escasez de profesionales sanitarios, poco puede hacerse a medio plazo en las facultades de medicina, que cuidan la formación de los médicos en un lento proceso, donde las decisiones que hoy se tomen no se notarán hasta dentro de diez años: seis de graduación y cuatro de especialidad.

Otro aspecto es la asistencia hospitalaria. El Tribunal de Cuentas de Francia abordó en febrero de 2007 el problema de los Servicios de Urgencia, con ocasión del informe anual. Constató lo que es público y notorio: sólo el 20 % de los pacientes ingresados en los servicios de urgencias son hospitalizados, convirtiéndolos en verdaderas “consultas no programadas”. Una práctica onerosa ya que el coste medio del paso por urgencias es 223 euros (pág. 336), “claramente superior al del médico de familia (48 euros)”.

Según el informe, sería necesario “un sistema de información fiable y compartido que permita conocer de manera instantánea los recursos disponibles en camas y en especialidades médicas” pues la mejora de las Urgencias “depende menos de nuevos medios financieros que de medidas relativas a la orientación de los pacientes, a la organización de los servicios y a la coordinación de la actividad hospitalaria con la medicina de familia”. En España, los Centros de Atención Primaria ya están recibiendo gran cantidad de estas urgencias y los Órganos de Control Externo realizan el seguimiento de todo tipo de prestaciones.

Respecto al galopante gasto farmacéutico, se utiliza una variedad de fórmulas no-financieras para racionalizarlo, como los medicamentos genéricos, la receta electrónica y su seguimiento; hasta el co-pago de los servicios sanitarios que, por ahora, nadie se atreve a defender políticamente en España. Quiero decir copago además de lo que trabajadores y empresas cotizamos mensualmente en la nómina. En la actualidad, los medicamentos recetados tienen un coste para los trabajadores (“recetas verdes”) que pagan el 40% del precio y los funcionarios (afiliados a Muface) que pagan el 30%. Los pensionistas (las famosas “recetas rojas”) no pagan nada. El siguiente paso será cobrar la asistencia médica, mediante un simbólico co-pago que disuada del abuso.

Sobre el co-pago, existen varios problemas “operativos” para implantar físicamente ese tipo de actuación. ¿Se pondrían máquinas expendedoras en los centros o, como ironizaba el Consejero valenciano del ramo “¿habrá que sacar un ‘bonobus’ en el que se descuente cada vez que se acude al centro sanitario?”.

La ministra francesa de Sanidad (¡y Deporte!) aseguraba el último día de julio que se implantará en 2008 el sistema de co-pago (“franchise”) simbólico en las prestaciones sanitarias: de 0,50 € por consulta médica, 0,50 € por receta y 2 euros para los transportes sanitarios. Aunque las mujeres embarazadas o los niños serán excluidos, así como los titulares de ayuda médica del Estado, la disposición prevé ahorrar 850 millones de euros que se asignarán a la lucha contra la enfermedad de Alzheimer, contra el cáncer y a la duplicación de las estructuras de cuidados paliativos ” y no servirá para financiar el déficit de la Seguridad Social”. No han tardado en aparecer las críticas que denuncian que la medida se sale del sistema solidario de financiación de la salud.

Habrá que estar a la expectativa de la sanidad francesa, para ver si resulta tanto ahorro. También puede darse el mismo efecto inicial del carné por puntos: reducir los accidentes de circulación hasta asimilar el proceso.